(山西省肿瘤医院，山西 太原 030013)

直肠子宫内膜异位症 (rectal endometriosis，RE)是指具有生长活力的子宫内膜组织异位生长累及直肠壁，受卵巢激素周期性影响，出现肛门坠胀、 里急后重、 经期便血等临床症状的疾病，临床上易漏诊或误诊为直肠肿瘤[1]。 山西省肿瘤医院自2015～2017年共收治8例直肠子宫内膜异位症患者，现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

RE患者8例，均已婚。年龄32～52岁，平均(36.82±1.92)岁， 病史3个月～1年。 其中5例有典型的直肠刺激症状，2例表现为腹胀、腹痛，1例有肛门坠胀感。

1.2 诊断

本组1例在行妇科检查时发现直肠病变。3例术前误诊为直肠癌，2例术前误诊为直肠平滑肌瘤，1例误诊为直肠类癌，误诊率高达75%。病变部位最低距肛缘3 cm(1例)，最高距肛缘15 cm(1例)，1例位于12 cm处，5例位于7～9 cm处。5例肛诊可触及直肠壁肿物，位于黏膜下。8例均行结肠镜检查，其中1例检查发现直肠外压性病变，2例致直肠狭窄，内镜无法通过，余检查黏膜均未见异常。结肠镜活检病理均提示为炎性。8例均行腹盆腔CT或MR检查，5例发现直肠子宫陷凹病变累及直肠，2例为直肠壁包块，1例为直肠阴道隔肿物。直肠阴道隔肿物加做直肠腔内超声，并超声引导下穿刺活检明确为RE。

1.3 方法

8例患者中7例行手术治疗，均行直肠前切除吻合术，1例密切观察随访。手术患者中5例行腹腔镜手术。

2 结果

7例行手术治疗患者术后未出现吻合口瘘等并发症，术后症状消失，直肠无复发。1例患者年轻(32岁)、肿物位于直肠阴道隔，临床症状轻，未治疗，随访至今，仍有间断肛门部憋胀不适。

3 讨论

至今RE的病因尚不清楚，目前认为经血倒流是其重要发病原因。Sampson 经血逆流学说认为子宫位置和月经血贮留部位有关，倒流的月经血往往因重力关系，极易贮留在子宫直肠陷凹[1]。RE与经血持续时间有关，人工流产次数与RE发病率成正比，其他不确定的因素有放置宫内节育环、晚婚晚育等。

目前RE的诊断仍存在一定困难， 仅10%的病例术前得到正确诊断。 RE主要是由于盆腔内的子宫内膜异位症侵犯直肠壁所致，主要是肠壁生长，形成肿块或导致肠壁增厚、狭窄，极少累及直肠黏膜，故结肠镜活检难以取到相应组织确诊。RE的症状主要表现为直肠肿物、便血、肛门坠胀、里急后重感、腹泻等，往往没有特异性，导致诊断困难，易与直肠癌、直肠平滑肌瘤、直肠类癌等直肠肿瘤混淆。钡剂灌肠、结肠镜、盆腔CT和直肠腔内超声有助于诊断[2]，但均有一定局限性，无法对包块的性质加以确定。本组8例中7例患者术前结肠镜病理均报告为黏膜慢性炎。有学者用直肠腔内超声检查直肠阴道隔RE侵犯直肠情况，发现其诊断直肠阴道隔RE的特异性及敏感性均较高[2,3]。本组1例患者术前行直肠腔内超声检查后，行穿刺活检明确诊断为RE。笔者认为对于腹膜反折以下RE，可行直肠腔内超声联合超声引导下穿刺活检明确病理诊断，对于腹膜反折以上RE，是否可行内镜超声检查联合内镜下穿刺活检，尚需临床进一步实践。也有学者通过腹腔镜探查、确诊。由于子宫内膜异位症是一种激素依赖性疾病，其症状常伴月经周期而改变。因此，对于有直肠包块伴直肠刺激症状且有周期性加重的女性患者，应警惕RE的可能，应详细询问病史，行直肠指检及妇科检查。经结肠镜检查排除直肠癌后基本可确诊RE，如果同时有其他部位的子宫内膜异位症，则更应首先考虑RE的可能。穿刺活检不失为诊断本病的一种可行办法。

RE治疗主要有药物治疗及手术治疗。药物治疗虽可缓解症状，但不能根治。因RE可引起肠壁纤维化，致肠腔狭窄、梗阻等症状，故RE的治疗应以手术治疗为主[4]，并且手术可明确病理诊断。手术方式应根据直肠受累情况而定，可行局部切除或前切除。本组患者8例中有7例行手术治疗，因位置为中上段，均行直肠前切除术。手术方式可选取腹腔镜或开放，两者在手术安全性及根治性方面效果相当[5]。腹腔镜手术具有创伤小、出血少、术后患者疼痛轻、胃肠功能恢复快等优点，且其探查范围广，可对腹腔进行全面探查作出准确诊断和定位。本组患者5例行腹腔镜手术，效果显著。故建议可将腹腔镜作为RE手术的第一选择。关于切缘的问题，有学者主张局部切除时切缘大于0.5 cm，低位前切除时大于1 cm[1]。本组患者术后标本检测切缘均大于1 cm，术后随访至今症状消失，直肠无复发。因RE虽为良性病变，却具有恶性倾向，根据本组患者情况，切缘应至少1 cm，才能使切缘阴性，避免复发；且随着双吻合技术的发展，直肠低位甚至超低位吻合也越来越简便。

[1] 黄美近,黄奕华,汪建平,等.直肠子宫内膜异位症16例临床分析[J].中华胃肠外科杂志.2003,6(1):24-26.

[2] 马利国,张 琳,陈美一,等.4种检查方法在123例深部浸润型子宫内膜异位症中的诊断价值探讨[J].实用妇产科志,2016,32(5):349-353.

[3] 曹莉莉,李宇迪,徐惠成.直肠阴道隔子宫内膜异位症11例临床分析[J].实用妇产科杂志,2013,29(3):214-217.

[4] 张好刚,王夫景,胡天明,等.直肠子宫内膜异位症21例的诊断及外科治疗[J].中华胃肠外科杂志,2012,15(7):744.

[5] 葛恒发,于 仁，陶国全,等.腹腔镜下结直肠子宫内膜异位症的诊断与治疗[J].重庆医学,2010,39(24):3392-3393.