中医辨治痛风性肾病的研究现状

2017-04-05杨秀飞黄传兵徐慧敏王文静

风湿病与关节炎 2017年3期

杨秀飞　黄传兵　徐慧敏　王文静

【摘要】痛风性肾病发病率呈逐年上升趋势，是痛风致死的首要原因。痛风性肾病病情复杂，现代医学认为高尿酸血症是本病的独立危险因素，治疗主要是以抑制尿酸合成和促进尿酸排泄为主，长期服用此类药物毒副作用较大，会加重肝肾功能损害。近年来，中医药治疗本病展现了广阔的发展前景，已逐渐成为目前的研究热点与趋势之一。就中医辨治痛风性肾病加以综述，为临床合理治疗提供参考。

【关键词】痛风性肾病；辨证论治；综述

痛风性肾病（gouty nephropathy，GN）又称高尿酸血症肾病，是指嘌呤代谢紊乱引起的高尿酸血症，尿酸及其盐类沉积于肾脏引起肾损伤为主的一种疾病。近年来，本病发病呈上升趋势，我国痛风的患病率为0.34%～2.84%，临床上5%～15%高尿酸血症患者发展为痛风[1]。高尿酸血症人群肾脏损害显著高于尿酸正常人群，且男性明显高于女性[2]，原发性痛风的常见并发症为肾脏损害，这是导致痛风患者生活质量下降和病死的最主要原因。中医学对本病的命名尚无统一标准，根据其各期临床症状，痛风急性期主要表现为受累关节的红、肿、热、痛；痛风石的形成标志着病程进入慢性期，而出现肾脏损害时临床常表现为蛋白尿、血尿、水肿、腰酸腰痛、肾绞痛、少尿、无尿、尿频、尿急等症状，可归属于中医学“痹证”“历节”“白虎历”“腰痛”“关格”等范畴[3]。

1 病因病机

1.1 古代医家对GN的认识元·朱丹溪《格致余论》曰：“彼痛风者，大率因血受热，已自沸腾……或坐卧当风，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，不得运行，所以作痛，痛则夜甚，发于阴也。”《格致余论·痛风论》指出：“热血得污浊凝涩，所以作痛，夜则痛甚。”《中藏经·五痹》认为本病“入腑则病浅易治，入脏则病深难治”。《医学入门·痛风》载：“形肥勇者，多外因风湿生痰。”这些文献都明确记载痛风及GN的发生与感受外邪、饮食、肥胖等有关。

1.2 现代医家对GN的认识范琴舒[4]认为，本病为先天禀赋不足，加之饮食劳倦，使脾肾、阳气亏损，寒湿内盛，而成虚实夹杂之证。王东等[5]从内因立论认为，本病基本病因为内生湿邪，且大多与饮食有关。高尿酸血症主要见于中老年男性，尤其是60岁以上的男性，这与中老年的生理特征相关[6]。肾为先天之本，脾为后天之本。张雪楠等[7]认为，本病与脾肾不足、痰瘀湿浊密切相关。霍保民等[8]通过临床工作中的观察和总结认为，GN内因主要是肾元不充，肾气亏虚，致使痰浊湿邪滞留经脉，聚积肾络，以湿浊瘀热痹阻腰府为患。

综上所述，GN的发生外因为外感风寒湿热之邪，以及饮食劳倦；内因则为脾肾亏虚，湿浊痰瘀阻滞。正如国医大师朱良春[9]认为，本病为“脾肾失调，湿浊、痰瘀痹阻，饮邪淫溢，诸症并发”。

2 临床证治

中医药在治疗GN上有其独到之处，虽然各医家对于本病的认识存有一定差异，使治疗方法各有不同，但都取得了很好的疗效。中医在治疗GN方面有分期分型治疗、辨证分型治疗、专方验方治疗。

2.1 分期分型治疗赵振昌[10]认为，GN全程虚实并见，在治疗上运用补虚泻实、通络止痛基本大法，以三痹汤为基础方，在急性发作期，加用清热利湿解毒之品，如蒲公英、海桐皮、苍术、黄柏、知母等；在间歇期，主要以预防及治疗肾损害为主，治以健脾补肾、濡养经脉为主，并加用对症虚实药物。刘旭生[11]结合GN临床表现将其分为急性期、好转期、缓解期3个阶段，分别运用方剂四妙汤加桃红四物汤加减，济生肾气丸合参苓白术散加减，温脾汤合真武汤加减，根据中医辨病辨证治疗，临床效果显著。张明[12]认为，本病为正虚邪实、虚实夹杂之证，临床将其分为急性期和缓解期。急性期为湿热痹痛，治宜清热利湿、活血通痹，选用痛风3号（羌活、独活、当归、川芎、制苍术、黄柏、川牛膝、茵陈、虎杖、防己、茯苓、陈皮、徐长卿）；缓解期以补虚扶正为主，兼以祛邪，治宜培补脾肾、温阳泄浊，选用茵连痛风方（茵陈、金钱草、泽兰、玉米须、伸筋草、淫羊藿、山茱萸、补骨脂）。黄春林[13]根据多年临床经验，认为痛风在急性发作期多属于湿热痹阻证，运用百合—山慈菇—龙胆草配伍，抑制炎症作用以缓解症状。痛风发作的慢性期、慢性迁延期，由于正气虚、外邪久留，故以扶正祛邪、攻补兼施为法，土茯苓—薏苡仁—秦皮三药合用可增加尿酸的排泄。GN多为脾肾两虚，予以菟丝子—女贞子滋养肝肾、黄芪—淫羊藿

补脾。

2.2 辨证分型治疗丁颖迪[14]根据临床经验，将GN分为3型：①脾肾虚衰、湿毒内滞，方用扶正解毒汤[15]；②气阴两虚、水湿内停，运用金匮肾气丸；③湿热痹阻、瘀血内停，方用四妙勇安汤合四物汤。运用辨证分型治疗GN患者20例，对比别嘌醇（每次0.2 g，每日3次）、碳酸氢钠（每次1 g，每日3次）治疗20例，结果治疗组在改善临床症状、降低血尿酸、血肌酐等方面优于对照组（P < 0.05）。霍保民等[8]将GN急性期分为风寒湿痹型、风湿热痹型、湿阻血瘀型，方用桂枝芍药附子汤、四妙散合白虎桂枝汤、四妙丸合桃红四物汤加减。慢性稳定期分为：①肝肾阴虚型，治宜滋补肝肾，药用沙参、枸杞子、牛膝等；②脾肾气虚型，治宜补益脾肾，药用党参、茯苓、白术等；

③气阴两虚型，治宜益气养阴，药用党参、黄芪、生地黄等；④阴阳两虚型，治宜温补脾肾、利湿泄浊，药用制附子、生地黄、茯苓等。侯文佳等[16]认为，GN为感受外湿，湿瘀互结；脏腑功能失调，湿瘀内生；湿瘀互为因果，相兼并见，故将本病分为：①湿热下注、肾络损伤，方选八正散加减；②湿

邪留恋、瘀血痹阻，方选桃红四物汤加减；③气阴两虚、湿瘀不化，方选大补元煎加减；④脾肾虚衰、湿瘀壅盛，方选温脾汤加减。

2.3 專方验方治疗陈以平[17]以益气补肾、利湿泄浊为法则，创益气补肾、利湿泄浊方治疗GN，以黄芪、黄精、川续断、狗脊、当归、虎杖为基本方，根据症状、苔脉加味。湿热盛者，加土茯苓、萆薢；合并肾结石者，加鸡内金、石韦；关节肿痛甚者，加黄柏、威灵仙；久病入络者，加桃仁、红花；肾阳不足者，加淫羊藿、巴戟天。大部分患者短期内（3个月左右）血清肌酐、尿酸即可下降到病程中的最低值，之后继续服用本方可保持稳定。赵菁莉等[18]对30例GN患者采用温肾化毒合剂（附子、黄芪、卫矛、土茯苓、水蛭、甘草）进行治疗，治疗后患者的血清肌酐、尿素、尿酸明显改善，总有效率为86.7%。赵先锋等[19]采用健脾益肾、泄浊化瘀汤（生地黄、山药、丹参、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮、鸡血藤、苍术、泽兰、白术、益母草、党参、牛膝、桑寄生、淫羊藿、土茯苓、绵茵陈、甘草）治疗痛风早期肾损害45例，经4周治疗后临床症状得以明显改善，且血、尿β2-MG，mAlb、α1-MG、总胆固醇及三酰甘油、血尿酸均有显著改善。王元等[20]运用补肾活血法（黄芪、黄精、川续断、狗脊、当归、虎杖、红花、粉萆薢、六月雪、淫羊藿）治疗GN患者，半年后尿酸显著降低，血清肌酐及eGFR明显升高（P < 0.01），尿PC-Ⅲ、RBP及MCP-1降低（P < 0.01），总有效率为64.52%。

现代医学已证实，痛风的发生是由于嘌呤代谢紊乱，致使血尿酸升高而引起的一种全身性疾

病[21]。并有相关调查结果显示，大约30%的痛风患者合并GN[22]，因尿酸盐处于饱和状态，沉积于肾间质[23]，导致肾小球内皮细胞功能异常[24]、炎性反应以肾脏血流动力学改变[25]，致使GN的发生，最终因慢性肾功能衰竭而导致患者死亡。现代医学治疗GN急性期以迅速缓解疼痛和炎症为主，常用秋水仙碱、非甾体抗炎药、糖皮质激素[26]；慢性期以控制血尿酸浓度，防止尿酸盐沉积，保护肾脏，减少及预防痛风的急性发作，使用促进尿酸排泄和抑制尿酸生成的药物；但临床效果不甚理想，难以缓解病情，且药物毒副作用较明显，可增加肾脏病变的损伤程度。有研究显示痛风与肥胖症、代谢性疾病和心血管类疾病密切相关[27]，在用药方面存在一定的限制。

综上所述，中医药在治疗GN方面，通过对GN的临床分期、分型治疗以及针对本病的专方、验方治疗，可以明显改善患者的临床症状，降低血清肌酐、尿酸水平。中医药等无明显毒副作用，且可减少西药的不良反应，在保护肾脏功能，延缓肾功能进一步恶化等方面有着明显的优势。临床上各位医家不拘一格，灵活运用方药，使得中医药在治疗本病上值得推广。

3 小结与展望

3.1 认识病因病机，指导临床辨证 GN简称痛风肾，其发生主要为感受外邪，加之饮食不节致使脾肾亏虚、湿浊瘀阻，随着病情的进展从而出现脾肾衰败。本病进展虽较为缓慢，但如能早期诊断、规范治疗，可以延缓疾病进展和预防肾功能恶化。中医治疗疾病讲究的是辨证论治，审证求因。通过对本病病因病机的探讨，可对痛风肾有进一步的认识和了解，更有利于对痛风肾的辨证论治，更好地为其中医证候诊断的规范化提供良好的

依据。

3.2 发挥中医特色，分期、辨证结合中医药治疗GN有独特的优势，根据病因病机辨证论治，以实则泻之、虚则补之、热者寒之等为治疗原则，可以通过调理患者的身体状况，提高GN的疗效，延缓病情发展，修复受损的肝肾等，故而在辨证论治基础上，应注意分期与辨证结合，加以灵活运用治疗本病的经方、验方，同时结合现代药理学研究，可选用车前草、薏苡仁、萆薢、茯苓等具有降血尿酸作用的中药，能够使GN中医辨证方案得到进一步完善。

3.3 取长补短，中西医结合治疗现代医学治疗本病主要通过口服药物、控制饮食、碱化尿液来降低血尿酸水平。这些药物具有较多不良反应，如非甾体抗炎药可能会引起急性肾脏毒性和加重肾功能恶化；有部分患者对别嘌呤醇过敏，出现发热、皮疹、瘙痒等症状；促进尿酸排泄药物会使肾小管内尿酸浓度升高，易形成尿酸结晶堵塞肾小管，加重肾脏病变。且在针对肾功能损害方面，现代医学缺乏行之有效的治疗措施；而中医药在治疗GN方面可以弥补现代医学的不足，且无明显的毒副作用。随着本病发病率的逐年增高，若能在临床实践中依据患者病情，急则治其标，缓则治其本，中西医药物合用，各取所长，GN的临床疗效将得到进一步

提高。

4 参考文献

[1] 葛均波，徐永健.内科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：856-859.

[2] 向月应，眭维国，邹贵勉，等.高尿酸血症肾损害社区流行病学调查及其危险因素分析[J].中华保健医学杂志，2009，11（3）：195-197.

[3] 侯文佳.马晓燕教授从湿瘀论治痛风性肾病经验总结[D].沈阳：辽宁中医药大学，2013.

[4] 范琴舒.痛风病机与分期证治探讨[J].浙江中医杂志，2007，42（2）：74-75.

[5] 王东，杨阳，李敬林.从内伤致痹论治痛风[J].辽宁中医药大学学报，2015，17（12）：15-17.

[6] 杨崇清，杨锡燕，林刚.试从老年体质特征论高尿酸血症与性激素的关系及中医发病原理[J].陕西中医，2010，31（7）：867-869.

[7] 张雪楠，董志刚.从脾肾论治痛风性肾病[J].实用中医内科杂志，2015，29（4）：53-54.

[8] 霍保民，王梓淞.痛风性肾病的辨证施治[J].中国中医基础医学杂志，2012，18（7）：808-809.

[9] 赫军，何宾，余文宝，等.朱良春国医大师辨治痛风性肾病经验[J].中国中医急症，2014，23（8）：1472-1473.

[10] 李思奇，王银萍，王宏安，等.赵振昌教授治疗痛风性肾病的思想探析[J].中国中医急症，2015，24（12）：2120-2121，2140.