邓忠耀，傅延导，傅延福

(蕉岭县人民医院a.内三科；b.内镜室， 广东 蕉岭 514100)

三明治栓塞法治疗上消化道出血的效果

邓忠耀a，傅延导a，傅延福b

(蕉岭县人民医院a.内三科；b.内镜室， 广东 蕉岭 514100)

目的 探讨三明治栓塞法治疗上消化道出血的临床疗效。方法 将40例上消化道出血患者按随机数字表法分为2组：观察组20例采用三明治栓塞法治疗，对照组20例采用单一的栓塞材料完成栓塞术。比较2组一次止血成功率、病死率、并发症发生率、复发率及临床效果。结果 观察组一次止血成功率、临床效果良好率均较对照组显著升高(100.0%比75.0%，95.0%比60.0%，均P<0.05)，病死率、复发率及术后并发症发生率均较对照组显著降低(P<0.05)。结论 三明治栓塞法治疗上消化道出血具有安全性高、疗效可靠，无明显并发症的优点，最大程度地降低了手术风险与复发率。

三明治栓塞法；上消化道出血；临床疗效

消化道出血是消化内科常见急症，可分为上消化道出血(出血位于Treitz韧带以上，包括食管、胃、十二指肠等病变引起的出血)和下消化道出血(出血位于Treitz韧带以下)[1]。该病病因复杂，出血量大，病情严重，治疗不及时可危及患者生命[2-3]。尤其是难治性上消化道出血患者，及时、有效、科学的止血处理是治疗的关键，对降低病死率具有重要意义。为此，笔者采用对比研究方法探讨三明治栓塞法治疗上消化道出血的临床疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014—2015年蕉岭县人民医院收治的上消化道出血患者40例，均经DSA检查确诊，所有患者临床均表现出不同程度的黑便、呕血。按照随机数字表法将40例患者分为2组：观察组20例，男11例、女9例，年龄22～81岁、平均(56.6±5.5)岁，血红蛋白(69.3±10.5) g·L-1，其中6例患者出现失血性休克；对照组20例，男15例、女5例，年龄10～85岁、平均(59.2±6.9)岁，血红蛋白(70.3±11.2) g·L-1，其中4例患者出现失血性休克。2组患者的年龄、性别、血红蛋白水平等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究经本院伦理委员会批准，所有患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 栓塞材料

日本Terumo公司生产的Progreat微导管，南京金陵制药厂生产的明胶海绵，美国COOK公司生产的微型弹簧圈(MWCE35-3-3)、PVA颗粒(500～700 μm，容量为1 cm3·瓶-1)。

1.3 血管造影技术

采用飞利浦FD20血管造影机。患者平卧，常规消毒铺巾，用selldinger改良法经右股动脉穿刺将导管插入腹腔，寻找出血动脉，干动脉、肠系膜上下动脉分别造影。注射速度：1～5 mL·s-1，总量：5～25 mL。发现或高度怀疑某分支动脉出血，超选择性动脉插管后造影可见造影剂外溢征象，并可见邻近动脉吻合支参与供血征象。

1.4 治疗方法

观察组行三明治栓塞法治疗。采用微导管超选择性插管至出血动脉，插入微型导丝时避免血管痉挛、夹层形成及穿破血管等并发症，尽量超选择性插管至造影剂外溢处栓塞。以塔形弹簧圈栓塞，对逆向血流形成阻断。可超选择性插管至出血动脉，以明胶海绵颗粒和塔形弹簧圈行超选择性栓塞，对出血动脉太小的，使用明胶海绵颗粒最大程度的靠近出血动脉进行栓塞，并以塔形弹簧圈栓塞上一级血管。反复选择多支出血动脉栓塞，直至复查造影出血征象消失。部分患者保留动脉鞘管，术后1 d未再次出血拔除动脉鞘管。

对照组采用单一的栓塞材料完成栓塞术。患者全身麻醉插管，利用Seldinger技术经右股动脉穿刺插管造影，寻找出血动脉。X光监视下把微导管准确置于出血动脉，然后填入并释放弹簧圈栓塞，术后压迫穿刺点，待无出血后及时加压包扎。

1.5 观察指标

比较2组一次止血成功率、病死率及并发症发生情况，对所有患者随访3个月，观察复发情况。采用Glasgow量表(GOS)评价2组的临床效果：GOS评分≥4分为良好， 2～3分为较差， 1分为不良。

1.6 统计学方法

使用 SPSS22.0 统计软件。计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组均一次止血成功，成功率为100.0%；无死亡病例，病死率为0.0%；术后3个月复发1例，复发率为5.0%；临床效果良好19例，较差1例，良好率为95.0%；术后腹痛5例(25.0%)，无肠道坏死、狭窄，胰酶增高并发症。

对照组一次止血成功15例，成功率为75.0%；病死2例，病死率为10.0%；术后3个月复发4例，复发率为20.0%；临床效果良好12例，较差6例，不良2例，良好率为60.0%；术后腹痛6例(30.0%)，肠道坏死、狭窄2例(10.0%)，胰酶增高1例(5.0%)。

观察组一次止血成功率、临床效果良好率均较对照组显著升高(P<0.05)，病死率、复发率及术后并发症发生率均较对照组显著降低(P<0.05)。

3 讨论

消化道出血是常见的消化科急性疾病，临床主要表现为黑便、呕血，病情发作时难以预料，因大部分患者缺乏必要的急救常识，在等待急救人员到来的过程中，逐渐增加的出血量会影响患者的血液循环及血容量的变化[3]，因此治疗不及时，患者往往出现休克甚至发生死亡[4]。

随着医学诊疗技术的迅猛发展，介入放射学在临床应用越来越广泛，通过DSA造影能够明确消化道出血的部位和原因，并通过介入治疗，得到满意的治疗效果。弥补了外科不能明确出血部位，内科不能及时有效控制出血的不足。

目前临床中常见的肠道血管栓塞材料包括弹簧圈、明胶海绵、PVA颗粒，栓塞微球等，但有关栓塞剂的选择和联合应用尚存在争议[5]。临床研究[6]表明，单一使用弹簧圈或明胶海绵行栓塞术可能造成术后再出血的概率，故不建议使用单一栓塞材料进行栓塞，且凝血功能障碍者使用单一材料栓塞后再出血概率明显升高。PVA颗粒及栓塞微球必须要超选择性至出血动脉内，才能减少正常组织缺血坏死的风险，而临床往往因出血动脉纤细无法超选择；NBCA胶、Onxy胶、福爱乐医用胶在注入过程中无法实现精准控制，容易导致血管痉挛，因此，采用上述三种医用胶时需要丰富的经验，操作熟练，避免胶体进入非目标血管而发生肠坏死、胰腺炎等严重的并发症[7-8]。

三明治栓塞法可以分为数层，在介入栓塞治疗方面属复合性栓塞，是指对出血动脉的近段及远端实行双重栓塞，对远端吻合支形成阻断，避免治疗不彻底及短期内再出血，且三明治栓塞法不会对身体造成其他伤害，从源头上解决动脉出血问题，基本上能达到根治的目的。此外，消化道供血动脉吻合支即侧支供应较多，单纯的主干栓塞或出血分支动脉栓塞会增加栓塞面积，故在栓塞的过程中极易对肠道造成损害[9-10]。而采用三明治栓塞法解决了这方面的困扰，但需要注意的是三明治栓塞法需要严格掌握适应证及禁忌证，只要适应证明确，可用于一切可以行介入栓塞治疗的消化道出血。

本研究结果显示，三明治栓塞法治疗上消化道出血一次止血成功率、临床效果良好率均较对照组显著升高(P<0.05)，而病死率、复发率及术后并发症发生率均较对照组显著降低，表明三明治栓塞法治疗上消化道出血是安全有效的，可以从源头上解决动脉出血问题，较单纯栓塞极大地提高了栓塞成功率及降低术后复发率。

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(责任编辑：况荣华)

2016-08-01

R573.2

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1009-8194(2017)03-0028-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.03.012