谢会全

（重庆市潼南区中医院，重庆 402660）

泄泻证治体会

谢会全

（重庆市潼南区中医院，重庆 402660）

泄泻，是指排便次数增多，粪便稀薄，甚至泻出如水样。泄泻是中医临床常见疾病，临床辨证论治不可拘于常法，应注意灵活变通，体会如下。

1 暑湿泄泻注意兼夹风寒

夏秋季节，炎暑亢盛，雨湿较多。湿热之邪伤及肠胃，受凉则风寒客于表。症见恶寒发热、头痛无汗、脉浮等表症，暑湿内阻并见胸闷、呕吐、腹痛、泄泻、舌苔白腻。治宜散寒解表、祛暑化湿。方用新加香薷饮加减。若见高热烦躁、口渴、小便短赤、舌红苔黄腻，为湿热内盛，宜加黄连、滑石、葛根。

本证外有表寒，里有湿热，故用香薷、葛根发汗散寒解肌，金银花、连翘清热祛暑，厚朴理气化湿，黄连苦寒清热燥湿，滑石淡渗利湿。诸药合用，使邪从表里双解。暑湿夹风寒泻属感受外邪之列，临床论治应当把握辨证要领。

2 湿热泄泻与暑湿泄泻分别论治

对于湿热、暑湿泄泻的辨证论治，临床一般将两者相提并论，多采用清热利湿法，常用方剂为葛根芩连汤。诚然两者有诸多共同的症候表现，但湿热泄泻一年四季均可发病，发病程度一般较缓。而暑湿泄泻是在特定的夏秋季节发病，小儿尤为多见，其特点是发病急、传变速、易伤津液，初起即呕吐频繁，泻下急迫，每昼夜可达10～20次，病势急剧，持续吐泻，高热烦躁，大渴引饮。古代医家认为“暑为火邪，其性急迫冲逆”，显然两者从病因、病机和证候等方面，有很大差异，应分别论治。湿热泄泻治宜清热利湿，病变日久多伤及脾阳；暑湿泄泻应重在祛暑泻火、解暑利湿，治不及时易伤脾阴，故有大邪伤阴之虞，如进而出现伤津之象，应亟加益气生津之品。

3 脾胃虚弱泄泻应重视阴虚

脾胃虚弱泄泻一般认为多为脾阳不振，运化无权而引发，古今医家对此多有论述。而素体阴虚引起的泄泻，以及因久泻伤及脾胃之阴进而导致缠绵难愈的泄泻，临床亦应引起重视。脾胃虚弱泄泻，既可伤阳，亦可伤阴，有阳虚泄泻，亦有阴虚泄泻。董建仁说：“久泻伤阴，脾阴亏虚，胃津损伤者，在临床上亦非少见。”其症见大便时泻时溏，迁延反复，日久不愈，小便短赤，胃中嘈杂不适，纳少，食后脘闷不舒，口干燥渴，手足心热，舌红无苔，脉沉细数。治当养阴健脾，益胃生津。

久泻伤阴较之脾胃气虚或脾肾阳虚者，在治疗上较难把握。张锡纯《医学衷中参西录》谓：“欲滋其阴而脾胃易泥，欲健其脾而真阴愈耗，凉润温补，皆不对症，治疗颇为棘手。”历来医家对此多从养阴健脾、酸甘化阴着手，药用山药、太子参、石斛、乌梅、莲子、山楂、白芍、甘草、白扁豆、木瓜、诃子、石榴皮等组方论治。叶天士对滑泻不止、食下便溏伤及肾阴者，用补肾益阴法治疗，方用六味地黄丸去山茱萸加牡蛎。独张锡纯组方，以大量山药为主，滋补脾肾，创薯蓣粥、加味天水散等方剂。认为山药能滋补肾经，使肾阴足而小便自利，大便自无溏泻之患。笔者根据“久病痼疾，抓住主症，方简力专”这一原则，临床采用张氏诸方治疗阴虚泄泻效果颇佳。

4 久泻可从血瘀、水饮论治

目前对于久泻多从肝气乘脾、脾胃虚弱、肾阳虚衰论治，但对于血瘀肠结、水饮留肠二型，临床虽较少见，却为顽固久泻提出了有效的治疗方法。

血瘀肠结论治：中医的久泻多属于西医的溃疡性结肠炎、过敏性结肠炎、肠结核、糖尿病性泄泻等疾病，结肠镜检查常有肠黏膜充血、水肿，或有溃疡病灶、黏膜糜烂等。对于诸方调治无效的久泻，可考虑采用膈下逐瘀汤治疗。王清任《医林改错》记载：“泻肚日久，百方不效，是总提瘀血过多，亦用此方。”本病初病在经，久病入络，寒热湿滞，蕴结曲肠，日久导致瘀血伤络，腹泻不止。症见腹泻反复发作，腹部刺痛或腹痛绵绵，痛有定处，按之痛甚，晨起必泻，腹泻不爽，泻后有不尽感，便溏夹黏液及少量暗红色脓血，脸色晦滞，形体消瘦，手足欠温，神疲乏力，口干不欲饮，舌质紫暗，舌苔腻或厚腻。例如陈继明治妇女患腹泻3年，经前1周腹泻更甚，经行少腹冷痛，夹有血块，经后腹痛减轻，偶而大便亦可成行，舌色暗红，亦有瘀斑，脉弦涩，用膈下逐瘀汤原方不变，服5剂，经行腹痛已罢，腹泻亦止。许兰葶对五更泄泻之治认为“五更泄泻非独脾肾阳虚一端，服四神丸其效不著者，应求之于泄木安土、化瘀通络，用少腹逐瘀汤，可获良效。”他如名老中医叶益丰、韦献贵对久泻不愈之溃疡性结肠炎，认为不必虑其久病之虚，治以温阳化瘀，可在辨证基础上加活血化瘀、通络止痛法，用活络效灵丹加减，确有良效。

水饮留肠论治：水饮留肠型泄泻多由中阳虚衰，水液运化失职，滞留肠间而引发。喻嘉言云：“有形之饮，留结于肠胃之间。”其症见面色苍白无华，久泻时作时止，每日4～8次，脘腹或胀或痛，肠鸣漉漉，便泻清水或泡沫状，泻后反觉轻松，胀痛略减，继又腹满如故，形体日渐消瘦，四肢不温，畏寒，口溢清 或口干不欲饮，舌淡胖，舌白腻，脉沉濡滑。近代名医衣震寰根据《金匮要略》有“病者脉伏，其人欲自利，虽反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之”的论述，认为其与留饮泄泻脉证相合，其后用此方屡起沉痼之久泻，一般药后泻下浓痰水液样便，常使多年夙疾顿除，或见转机，稍事调理即痊。洪哲明认为，水湿不除，泻终难止，治疗时一般先予控涎丹荡涤，水饮得逐后，再议健运中州，认为控涎丹确可荡涤内外宿疾积饮，水毒垢浊，推陈出新。笔者在临床中也发现确有很多久泻患者，中阳虚衰，水饮停滞，虽久用补阳温运而效不显，经攻逐痰饮后，非但阳衰易扶，更有不少患者不扶阳而阳气自振。

5 典型病例

邓某，女，54岁。反复腹泻3余年，复发3天，诉大便时溏时泻，反复发作，稍有饮食不慎，大便次数即增多，饮食减少，口干，面色少华，舌质淡红少津，苔白，脉细弱。大便常规检查正常。方用参苓白术散加减。药用太子参20g，茯苓15g，白术15g，炙甘草6g，陈皮10g，莲子20g，山药50g，白芍12g，乌梅15g，白扁豆15g，薏苡仁30g，砂仁15g，诃子（去油）10g。5剂，日1剂，水煎服。二诊，大便未泻，精神好转，食欲增加，口干消失。前方基础上加用石斛15g、山楂20g，再服7剂。三诊，大便基本正常，面色红润，饮食基本正常，但饮食量稍多后及进辛辣食物后有溏泻，用第2次方药15剂，制成丸药口服，每次6～9g，每日2～3次，服1个月后复诊，基本治愈。

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1004-2814（2017）01-0093-02

2016-10-24