杨丽萍，王成毅

（1.常州市武进区公安局刑侦大队，江苏 常州213161；2.绍兴市公安局刑事科学技术研究所，浙江 绍兴312000）

复杂眼外伤的法医学鉴定1例

杨丽萍1，王成毅2

（1.常州市武进区公安局刑侦大队，江苏 常州213161；2.绍兴市公安局刑事科学技术研究所，浙江 绍兴312000）

法医学；眼损伤；青光眼；损伤程度

1 案 例

1.1 病史摘要

鲍某，男，46岁，因“受伤3 h、视物欠清晰”至某镇卫生院诊治，查体见双瞳对称等圆、直径约2.5 mm，对光反射存在，诊断为头部外伤，右眼外伤。次日复诊，查右额肿胀、压痛，右球结膜充血明显。伤后3 d CT检查示左枕部头皮下血肿。1周后至市级眼科专科医院，查体：右眼视力0.01，右眼睫状充血，角膜透明，鼻侧陈旧性闭合创口，瞳孔缩小，对光反射消失，无晶状体，眼底窥不清，眼压4.04 kPa（30.39 mmHg）。B超示：右眼玻璃体内团状回声光团，视网膜平。眼部CT示：右眼球不透光性异物，右眼晶状体完全脱位，眼周组织无明显肿胀。鲍某4年前右眼有铁屑溅伤史，未治疗。入院后拟行“异物取出+玻璃体切割”，术前准备中发现血糖过高，建议先转内分泌科控制血糖，患者拒绝，保守治疗5 d后自行出院。出院诊断：右眼晶状体脱位，球壁异物，继发性青光眼，糖尿病，高血压。半年后，鲍某因“右眼红、痛、视物不见半年”再次入院，诊断为继发性青光眼，直接行右眼球摘除术。高血压、糖尿病病史数年，具体不详。

1.2 法医学检查

伤后2周法医学检查。神清，右眼视力0.01，右眼睫状体充血，角膜明，前房尚清，虹膜、房角无新生血管，无晶状体，眼底窥不清。

伤后6个月法医学检查：右眼球义眼植入在位，结膜囊充血，少量分泌物。左眼检查未见阳性发现。

2 讨 论

2.1 病史审查

鲍某伤后3 h就诊病历描述双瞳对称等圆、直径约2.5 mm、对光反射存在。1周后，市级眼科专科医院病历描述右眼瞳孔缩小、对光反射消失。1周时间内两份病历描述存在明显矛盾，根据追问病史及查体显示有角膜瘢痕、球壁异物，推断当时应有虹膜的损伤，导致瞳孔改变、对光反射消失。因此，市级医院的描述更接近客观事实，而由本次钝挫伤后1周内发展成瞳孔缩小、对光反射消失的体征缺乏病理基础，其右额部略肿胀、压痛、右眼球结膜充血应实际存在。

2.2 病因分析

2.2.1 眼内陈旧异物与青光眼

眶部CT示眼球5：30处前壁有一4 mm×4 mm× 6 mm的异物，部分位于球壁，部分位于球内，结合铁屑溅入史，分析球内异物是否引发青光眼取决于异物所处位置是否会堵塞房角致房水循环不畅、眼压增高以及是否出现“铁锈症”，本例虽瞳孔缩小无对光反射，但虹膜未见新生血管生长及虹睫炎等体征，且异物存留已4年有余。故本例眼内异物导致青光眼依据不足。

2.2.2 原发性高血压、糖尿病与青光眼

高血压患者可有高眼压，但高眼压并非都是青光眼，大多数高眼压症经长期随访观察，并不出现视盘和视野损害，仅有约10%的个体可能发展为青光眼[1]。本例入院时眼底视网膜无动脉硬化性改变及青光眼性视盘改变，所以高血压在此例的病因中可排除。糖尿病患者因虹膜及房角处的新生血管使房水排出障碍而发生新生血管性青光眼[2]。但该例患者双眼虹膜、房角未检见新生血管，故糖尿病继发青光眼依据不足。

2.2.3 无晶状体眼与青光眼

无晶状体眼由于玻璃体疝引起瞳孔阻滞或虹膜周边前粘连引起的房角阻滞而继发青光眼[3]，该病例晶状体脱落与本次外伤无关，且晶状体已完全游离于玻璃体内，瞳孔区没有玻璃体嵌顿，不会阻断房水循环导致眼压升高，所以由晶状体脱位导致继发性青光眼的可能性不大。

2.2.4 外伤与青光眼

眼球钝挫伤可致前房大量积血、小梁网损伤出血水肿房水受阻继发青光眼，但本例伤后检见角膜透明、右眼球结膜充血明显，无前房积血、角膜水肿、虹视等青光眼急性发作表现。故由本次外伤直接致青光眼可排除。本例外伤明确，但受伤程度没有第三人见证，当事双方各执一词，故无法从办案角度查实，只有首诊病历记载的“右额略肿胀，压痛，右眼球结膜充血”及伤后第3天的头颅CT示“左枕部头皮下血肿”。显示头部左枕部和右额部两处受力，伤者入院病历未记录有眼周青紫、前房积血、角膜水肿等眼挫伤表现，CT片示眼周组织无明显肿胀等，分析外力程度较轻。因需较大暴力才能造成晶状体脱落于玻璃体，这与眼外伤的程度不符。综合分析认为，由于本次外伤后伤者未得到有效治疗，虹膜睫状体炎未得到及时有效的控制，继发青光眼并导致眼压持续升高，而最终摘除眼球。

2.3 损伤程度评定

伤者原有外伤及多种疾病存在，但并未检见眼前段永久性损伤，即未有青光眼持续存在表现，本次右额眶部在受到较轻外力作用后，因原有低视力及经济等原因未积极治疗，虹膜睫状体炎未得到及时有效控制，且本来眼内结构有异常，最终发展为青光眼，并导致右眼球摘除的后果。综上分析，本例疾病占主导，本次外伤作为诱因，不宜直接援引《人体损伤程度鉴定标准》评定损伤程度。

2.4 伤病共存的眼损伤法医学鉴定注意事项

眼部外伤后继发青光眼的机制比较复杂，本例更是新旧外伤及多种疾病并存，给鉴定工作带来较大难度。笔者认为，在做此类鉴定时，要注意把握以下几点：（1）严谨地审核病历资料，结合外伤及疾病的病理生理变化，甄别病历记载的科学性；（2）依据病历记载，结合调查及症状体征以证实眼部损伤的确实性及外力的严重程度；（3）疾病、陈旧伤与本次外伤可相互影响眼部复杂的转归时，要充分重视疾病的治疗、预估病情的合理转归情况，据此确证外伤相关性，才能正确处理此类损伤的法医学鉴定。

[1]赵堪兴，杨培增.眼科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008.

[2]严密.眼科学[M].北京：人民卫生出版社，1980.

[3]张巍.无晶体性青光眼[J].实用眼科杂志，1988，6（6）：326-327.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.04.030

1004-5619（2017）04-0439-02

2013-05-06）

（本文编辑：王亚辉）

杨丽萍（1975—），女，副主任法医师，主要从事法医临床及病理学鉴定工作；E-mail：ylp229@sina.com