贾 勇,杨得振,董 明,侯俊明

陕西中医药大学附属医院 ( 咸阳 712000)

△ 通讯作者

腹腔镜直肠癌低位前切除术规范化预防吻合口瘘182例

贾 勇,杨得振,董 明,侯俊明△

陕西中医药大学附属医院 ( 咸阳 712000)

目的： 探讨腹腔镜规范化培训和操作对降低术后吻合口瘘的重要性。方法: 回顾性分析不同阶段由同一组医师连续对距肛缘5～8 cm的直肠癌患者实施腹腔镜下根治术(LP组)62例及传统开腹根治术(OP组)120例，将LP组按我院LP不同发展阶段分为观察组(较规范)39例，对照组(欠规范)23例，ASA评分≤2分，术前均未行放化疗及转化治疗，比较LP组间及与OP组患者发生吻合口瘘的差异，分析我院腹腔镜直肠癌低位前切除术后吻合口瘘发生的原因及预防措施。结果： LP术组吻合口瘘的发生率为19.35%(12/62)，其中，观察组为10.26%(4/39)，对照组为34.78%(8/23)，差异有统计学意义(P<0.05)；OP术组为7.5%(9/120)，与LP观察组比较差异无统计学意义(P<0.05)；与LP对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论:我院腹腔镜行直肠癌低位前切除术与开腹手术相比，吻合口瘘的发生率有所增加。

应用全直肠系膜切除术(Total mesorectalexcision，TME)行腹腔镜下低位及超低位直肠前切除治疗中低位直肠癌的保肛术在国内外开展日趋成熟[1],通过分析我院腹腔镜与开腹两组术后吻合口瘘的发生情况，以总结经验，提高手术技能，改善诊治水平。

资料与方法

1 一般资料 选择陕西中医药大学附属医院2007年1月至2014年12月间不同阶段由同一组医师连续对距肛缘5～8 cm的直肠癌患者实施腹腔镜下根治术(LP组)62例及传统开腹根治术(OP组)120例，LP组男34例，女28例，年龄(62.12±21.23)岁，吻合口距肛缘距离(3.82±1.71)cm。OP组男73例，女47例，年龄(56.82±20.11)岁，吻合口距肛缘距离(3.76±1.89)cm。参照腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南2008版[2]将LP组按我院LP不同发展阶段分为规法组39例，欠规范组23例。所有患者ASA评分≤2分，TNM分期≤3期，术前均未行放化疗及转化治疗，两组患者的一般情况具有可比性(P>0.05)。

2 方 法

2.1 手术方法：两组患者除腹腔镜下手术和开腹手术的因素外，均应用TME行低位前切除术或超低位前切除术。术毕常规通过吻合口放置肛管减压，均未行预防性肠造口术。LP欠规范组手术时间(360±30)min，出血量约(200±50)ml；LP规范组手术时间(240±30)min，出血量约(100±50)ml；OP组手术时间(120±30)min。出血量约(100±50)ml。

2.2 吻合口漏的定义和分级：按国际直肠癌研究小组(ISREC)[3]2009年将直肠癌术后吻合口漏的定义。ISREC根据吻合口漏临床表现严重程度及所需治疗方案将吻合口漏分为3级①A级：术后常无特殊临床症状及体征，仅可能在造口闭合前行影像学检查发现漏，可能导致造口闭合延迟，对术后治疗无影响。②B级：患者腹膜炎的临床表现常不典型或较局限，这类患者仅需抗感染及局部引流治疗。③C级：患者有明显腹膜刺激征和其他腹腔感染的临床表现，严重者可出现粪性腹膜炎，常需急诊手术干预。

3 统计学方法 应用SPSS17．0统计软件包，定性资料采用χ2检验及Fisher精确概率法，定量资料采用t检验。以P<0.05为有显著性差异。

结 果

1 LP组吻合口漏分级

1.1 LP欠规范组：2例术后24h后出现吻合口瘘C级，行手术治愈；6例于术后72h后出现吻合口瘘，其中A级2例，未行特殊处理自愈，B级4例，经抗感染及双套管冲洗引流治愈。

1. 2 LP规范组：1例术后36h后出现吻合口瘘C级，行手术治愈；3例于术后72h后出现吻合口瘘，其中A级1例，未行特殊处理自愈，B级2例，经抗感染及双套管冲洗引流治愈。

2 OP组吻合口漏分级 1例术后36h后出现吻合口瘘C级，行手术治愈；8例术后7～12d出现吻合口瘘，其中A级3例，未行特殊处理自愈；B级3例，经抗感染及双套管冲洗引流治愈。

3 吻合口瘘发生率比较 LP术组吻合口瘘的发生率为19.35%(12/62)，其中，观察组为10.26%(4/39)，对照组为34.78%(8/23)，差异有统计学意义(P<0.05)；OP术组为7.5%(9/120)，与LP观察组比较，差异无统计学意义；与LP对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

直肠癌低位前切除术后吻合口漏是直肠癌术后最重要的并发症，是术后发生其他并发症和死亡的主要原因，也是医疗纠纷的焦点。近年来腹腔镜技术在直肠癌手术中的应用越来越广泛，多个大型临床中心研究结果表明：腹腔镜直肠癌手术与传统开腹手术比较未增加术后吻合口漏。欧洲COLOR 11临床试验研究结果表明[4]：直肠癌根治术后吻合口漏发生率，腹腔镜组与开腹手术组分别为12．58%(58/461)和10．42%(25/240)，两者比较，无统计学差异。本组临床分析显示OP术组与LP较规范组比较，吻合口漏的发生率亦无统计学意义。

从我们的临床分析结果中显示LP术组吻合口瘘的发生率为19.35%(12/62)，其中，LP规范组为10.26%(4/39)，LP欠规范组为34.78%(8/23)，差异有统计学意义；OP术组为7.5%(9/120)，与LP欠规范组比较差异有统计学意义。究其原因除了共有的高龄、术前营养不良、肿瘤下缘与肛缘距离≤5 cm等危险因素外，主要问题考虑可能在于：①学习曲线短，操作不规范，手术时间长。②缺乏经验，腔镜下解剖认识延续开放手术习惯，解剖标志及层面不清晰，导致术时延长，出血增加，临近组织副损伤增加；术中肠管裸化程度把握不佳，要么裸化长度超过切割范围，吻合时缺血区无法完整切割；要么裸化系膜不充分，导致吻合时钉合不充分；游离结肠脾曲不够，吻合口存在张力等。③腔镜下切割缝合器和吻合器选择使用不当，型号过大容易造成组织撕裂，型号过小会使吻合不全。④对预防性肠造口的自身认识及宣教意识缺乏。

综合以上自身问题，熟练掌握腔镜下各种器械的使用，使操作过程规范化、程序化，从而缩短手术时间，减少副损伤及出血。

[1] 郑民华,腹腔镜手术-结直肠癌根治性手术金标准 [J].中国实用外科杂志，2012,32(9)：731-733.

[2] 中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组，中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南(2008版)[J].中华胃肠外科杂志，2009,12(3)：310-312.

[3] 池 畔，陈致奋.直肠癌术后吻合口漏的诊断与治疗进展[J].中华消化外科杂志，2014,13(7)：584-590.

[4] Vander PMH，Haglind E，Cuesta MA，etal．Laparoscopic ver-SUS open surgery for rectal cancer(COLOR U)：short-term out-comes of a randomised，phase 3 trial[J]．Lancet Oncol，2013，14(3)：210-218．

(收稿：2016-08-17)

直肠肿瘤/外科学 腹腔镜 @吻合口瘘

R735.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.04.046