急性心肌梗塞早期心脏康复院内应用的研究进展

2017-04-03刘程程张立新

陕西医学杂志 2017年4期

关键词：心率心肌梗死程序

刘程程，张立新

中国医科大学附属盛京医院(沈阳110000)

·综述·

急性心肌梗塞早期心脏康复院内应用的研究进展

刘程程，张立新

中国医科大学附属盛京医院(沈阳110000)

随着康复医学的迅速发展，急性心肌梗死(AMI)早期心脏康复已成为AMI后不可或缺的重要环节，美国于2014年提出AMI病人的卧床时间不应超过12～24h，入院后应尽早开始心脏康复。本文将对AMI早期心脏康复院内应用的研究进展进行详细介绍。

国内现存250万的心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)患者[1]，倡导此类患者绝对卧床,充分制动,虽然能最大限度减少并发症以及再猝死可能。但有研究证实，长期卧床不仅不利于身体恢复，还会对机体产生不良影响。

1 心脏康复的概念及目的

1.1 概念心脏康复指为改善患者的生活质量和预后采取的干预措施[2]。1995年美国《临床实践指导心脏康复》对其定义:“心脏康复是涉及医学评价、处方运动、心脏危险因素矫正、教育、咨询和行为干预的综合长期程序,减轻心脏病的生理和心理影响,减轻再梗和猝死的危险,控制心脏症状,稳定或逆转动脉硬化过程和改善病人的心理和职业状态。

1.2 目的心脏康复目的是在药物或介入治疗基础上，再次提高疗效，延长生存期，恢复患者的生活和工作能力。AMI心脏康复分4个时期,即住院期、院外恢复初期、院外恢复中期、维持期。住院期,心脏康复为了帮助患者从疾病创伤中恢复，以便适应AMI后的生活状态，不加重心脏负荷的前提下，实现生活自理。使患者能按要求的活动量以及活动方式康复，此期持续时间在美国为1～14d，而我国目前多为14～28d。

2 AMI早期心脏康复发展概况起初，AMI患者在发病后要严格卧床4周，在上世纪30年代此种方式在西方国家被质疑，医护人员提出心脏康复理念。AMI早期心脏康复应用于是在上世纪60年代的美国，使冠心病发病率下降达50%。我国已有医院开展AMI早期心脏康复。

3 AMI早期心脏康复对象、康复程序及暂停标准

3.1 AMI早期心脏康复对象无心脏合并征的AMI患者以及AMI介入治疗后的患者为主要康复对象。禁忌情况包括严重心律失常、充血性心力衰竭、心源性休克等。其症状被纠正后，才能行心脏康复。对AMI合并心力衰竭的心脏康复仍有争议。多数学者认为左室射血分数(Left ventricular ejection fraction，LVEF)>30%的充血性心力衰竭患者行心脏康复后可降低运动心率、增加功能储备，有较大获益。

AMI后介入治疗目前已成为AMI的首选治疗方案。多项研究证明介入治疗后经心脏康复可显著增加运动储备能力,减少心肌耗氧量,显著降低了再狭窄及并发症的发生风险并缩短了住院时间等。梁欣等[3]对50例AMI行介入治疗患者进行观察研究，结果显示早期心脏康复对AMI介入治疗后的患者可提高临床疗效。

3.2 康复程序我国AMI早期康复程序包括教育及宣讲、运动管理、降压治疗、戒烟过程、血脂质调整、减肥及心理调整、回归工作等多个方面。

运动康复管理通常为3阶段：①监护室管理阶段：仍处在危险期，务必控制运动量及强度。适量运动后血压下降幅度应低于10～15mmHg。心电图显示ST段无变化。②病房管理阶段：规律低强度运动，运动强度逐渐增加至2～3代谢档量(Metbaolic equiValents,METs),主要运动方式为步行、上下楼梯外,可根据METs值适当增加运动强度，主要为体操和踏车。③出院前管理阶段：从住院管理到出院自行管理的过渡阶段，此阶段最为重要的任务是根据情况选择评定方法，检测患者康复效果，并以此为依据为患者提供出院后康复方案。

目前，我国AMI早期康复程序主要有2种,为盛京医院康复中心的2周康复程序[4]及福建省老年医院的4周康复程序[5]。2周康复程序逐日活动量递增幅度较快,4周康复程序逐日活动量递增幅度缓慢,患者容易承受，但会增加患者住院天数及经济负担。目前，我国多家医院主要实施2周康复程序。

对于AMI介入后我国已逐步开展了介入治疗后心脏康复程序，为此，我国制定了中国经皮冠状动脉介人治疗后康复程序。该程序包括:急症介入治疗后一周的康复程序,择期介入治疗后康复程序以及介入治疗后二级康复预防程序。

3.3 暂停标准:暂停康复活动的标准为：①活动引起心前区不适、疼痛、气短、心悸或严重心律失常；②出现眩晕、头晕等症状；③自觉疲劳(RPE≥14级),运动后6 ～8 min呼吸、心率不能恢复到运动前状态,或引起失眠、长时间疲劳、水肿。④心率>110次/min或心率超过休息心率20次/min以上；⑤血压>200/110mmHg或收缩压较休息时上升≥30mmHg或下降≥10 mmHg；上述情况出现时务必引起重视，应及时停止康复过程。

4 AMI早期心脏康复评定

4.1 AMI早期康复评定方法标准和非标准运动试验是AMI康复评定的主要方法，前者为功率自行车和平板运动试验,后者为400 m步行试验。评定试验一般选择低水平运动强度,以心率≤120/min或年龄标准化预期心率的60%～70%为终点。改良的Bruce方案是最佳的平板试验运动方案,它将运动分为0～7级。在具体选择评定方案时因人而异。老年患者、左室射血分数低、基础状态差等应首选400 m步行试验；年轻患者、左室射血分数高、康复运动强度大者则应选择标准方案。AMI早期康复程序完成后,评估心功能，据其情况在心脏康复医师指导下以及严密监护下进行，必要时停止试验。

4.2 终止评定过程的标准在评定过程中患者出现以下情况时需停止：①典型心绞痛；②运动中及运动后2 min内出现以R波为主的导联中持续2 min以上的ST段下移≥0.lmV；③ 收缩压下降≥20mmHg或舒张压上升>15mmHg。

4.3 AMI早期心脏康复效果评定

4.3.1 增强心功能储备：范晓华等研究显示早期心脏康复的AMI的LVEF及心室功能明显高于未康复治疗组(P<0．05)，表明早期心脏康复明显改善无心脏并发症的AMI心脏收缩功能,并限制了左心室重构。

4.3.2 缩短住院时间,降低医疗费用：杨丽娟等[6]对AMI患者研究显示早期心脏康复住院时间及费用明显较低。王琪娜研究显示,早期康复组住院时间明显低于对照组[7]。

目前，国内已有多家医院开展AMI早期心脏康复，配备了专门的心脏康复医师，建立AMI患者随访门诊，定期为患者进行评估和指导。现有学者提出AMI的早期中西医结合康复[8]，中西医结合的系统化康复疗法是今后研究的重要方向。

综上所述, AMI早期心脏康复对AMI患者非康复及预后极为重要，我国有学者研究表明心脏康复可以使患者的心源性病死率下降26%，猝死率下降37%。发展并完善AMI心脏康复是管理AMI患者的重要途径,尤其是早期阶段，更是重中之重[9]。 AMI早期心脏康复需要医护人员和患者及家属的正确认识和共同参与。

[1] 陈可冀, 刘玥. 中医药防治心肌梗死:思考与展望[J]. 医学研究杂志, 2015, 44(11):1-2.

[2] 胡靖然. 心脏康复个体化运动处方的制定分析[J]. 山西医药杂志, 2014，43(17):2035-2036.

[3] 梁欣. 急性心肌梗死患者经急诊介入治疗后早期康复的疗效观察[D]. 河北医科大学, 2013.

[4] 卓茹. 不同心脏康复程序用于急性心肌梗死患者术后心脏康复的疗效对比研究[J]. 现代中西医结合杂志, 2015, 24(4):434-436.

[5] 刘江生. 我国康复心脏病学发展的回顾与展望[J]. 心血管康复医学杂志, 2013, 22(1):1-5.

[6] 杨丽娟, 李荣, 周淑英,等. 急性心肌梗死病人实施临床路径护理对心脏康复疗程的影响[J]. 护理研究, 2015，29(7):863-865.