龚元凤，赵洪伟，刘子琦，李欣媛，海 鑫*

高血压患者的药物重整服务与药学监护

龚元凤a，赵洪伟b，刘子琦a，李欣媛a，海 鑫a*

目的 探讨药师参与药物重整服务的工作模式及其在防范用药差错中的作用与实践。方法 对我院心内科收治的400例高血压患者实施药物重整服务，建立药师参与药物重整服务的工作模式，分析此期间发现的常见问题及其在防范用药差错中的作用与实践。结果 初步建立了药师参与药物重整服务的工作模式。药物重整服务可减少重复用药、漏服药物、药物选择不适宜、用法用量不适宜、给药时间不适宜、停药时间不适宜、药物相互作用等现象。结论 药物重整服务在减少用药差错中具有重要作用，为药师参与临床治疗提供了一个新的突破口。

高血压；药物重整；用药差错

0 引言

药物重整是指在患者入院、转科或出院等不同的治疗阶段，临床药师通过复核患者的用药情况，比较患者当前药物治疗方案与医嘱是否一致的过程，可保障患者得到必需的药物治疗[1-3]。这些药物可以是处方药、非处方药(OTC)、替代治疗药物(如天然药物)、保健品等。

通过药物重整，可以避免药物种类、剂量、给药途径和药物相互作用等用药偏差[4]。若入院或转科时，未发现前后所用药物变化，就会产生用药偏差，会对患者造成更大的伤害。国外药物重整分3个步骤：获取完整、准确的药物治疗清单；对比查看药物治疗清单并开具新医嘱；转科或出院时核实医嘱[1-2]。……