龚元凤，赵洪伟，刘子琦，李欣媛，海 鑫*

高血压患者的药物重整服务与药学监护

龚元凤a，赵洪伟b，刘子琦a，李欣媛a，海 鑫a*

目的 探讨药师参与药物重整服务的工作模式及其在防范用药差错中的作用与实践。方法 对我院心内科收治的400例高血压患者实施药物重整服务，建立药师参与药物重整服务的工作模式，分析此期间发现的常见问题及其在防范用药差错中的作用与实践。结果 初步建立了药师参与药物重整服务的工作模式。药物重整服务可减少重复用药、漏服药物、药物选择不适宜、用法用量不适宜、给药时间不适宜、停药时间不适宜、药物相互作用等现象。结论 药物重整服务在减少用药差错中具有重要作用，为药师参与临床治疗提供了一个新的突破口。

高血压；药物重整；用药差错

0 引言

药物重整是指在患者入院、转科或出院等不同的治疗阶段，临床药师通过复核患者的用药情况，比较患者当前药物治疗方案与医嘱是否一致的过程，可保障患者得到必需的药物治疗[1-3]。这些药物可以是处方药、非处方药(OTC)、替代治疗药物(如天然药物)、保健品等。

通过药物重整，可以避免药物种类、剂量、给药途径和药物相互作用等用药偏差[4]。若入院或转科时，未发现前后所用药物变化，就会产生用药偏差，会对患者造成更大的伤害。国外药物重整分3个步骤：获取完整、准确的药物治疗清单；对比查看药物治疗清单并开具新医嘱；转科或出院时核实医嘱[1-2]。目前，国内外部分医疗机构逐渐推广开展药物重整工作，旨在保障患者用药安全、有效。不同国家和医疗机构的实施方式有一定差别，该项工作在我国的开展尚处于起步阶段。我院临床药师对心内科收治的400例高血压患者实施药物重整服务，在此基础上，本文探讨药物重整服务的实施措施，建立药师参与药物重整服务的工作模式，并且结合具体案例，分析在药物重整中发现的常见问题及其在防范用药差错中的作用与实践。

1 我院药物重整的流程

目前，我院药师主要针对心血管科新入院或转科患者进行药物重整，实行医、药、护相结合。具体流程：①患者入院时，药师收集整理患者入院前的药物治疗记录，对入院前药物治疗情况进行评估，关注重点药物过敏史及其他潜在的用药问题等；②药师将患者入院前的药物治疗情况反馈给临床医师；③医生问诊时，向患者提供既往药物治疗情况，患者(包括其家属或照顾者)更新并确认；④医生拟定患者本次入院的药物治疗方案；⑤护师在执行药物治疗医嘱时，与患者再次确认药物治疗内容无误；⑥临床药师对患者进行用药监护，确保患者用药安全有效。我们设计了患者药物重整记录表，记录患者的基本信息，包括信息来源(患者本人或家属)、患者姓名、性别、年龄、入院日期、入院诊断、既往疾病、过敏史、不良反应史、所用药物名称、剂量和频率、给药途径、是否自备药等。

2 患者的一般情况

我院心内科患者400例，年龄(62.09±6.81)岁；男247例(61.75%)，女153例(38.25%)；吸烟史184例(46%)，血脂异常102例(25.5%)，糖尿病61例(15.25%)，家族史24例(6%)，腹型肥胖或肥胖213例(53.25%)，高同型半胱氨酸45例(11.25%)，心血管疾病(心梗、心绞痛、慢性心衰)278例(69.5%)，脑血管病(脑出血、脑卒中、TIC)89例(22.25%)，肾脏疾病(糖尿病肾病、肾功能受损、肌酐异常)72例(18%)。

3 药物重整服务的作用与实践

在对400例高血压患者的药物重整服务中，出现了一些问题，主要为重复用药、漏服药物、药物选择不适宜、用法用量不适宜、用药时间不适宜、停药时间不适宜、药物相互作用等。笔者结合典型案例，说明药物重整服务的作用和重要性。

3.1 重复用药 全球高血压患者的血压控制率仍然不令人满意，我国也提出了强化血压管理，强调合理联合治疗的理念。因此，临床上出现了重复用药的现象，其表现多为同类或同种药物的重复使用。本研究中，43.75%的患者有重复用药现象，有的甚至重复用3种以上(5.75%)。如：患者，男，68岁，因高血压合并冠心病、慢性肾功能不全、血压控制不佳要求住院。医生在采集病史时，患者由于头疼并未详细告知其以前服用的药物，药师与其沟通时，患者及其家属详细告知了所服药物(阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、氨氯地平片、缬沙坦胶囊、贝那普利片)。药师立即告知医生，避免医嘱重复。阿司匹林与氯吡格雷合用并不能增强抗血小板的功效，反而增加出血危险。缬沙坦和贝那普利合用虽然可使血压下降的幅度加大，但是对终点事件的改变并不会有太大帮助，加之患者本身肾功能不全，这两种药可能会加重肾功能损伤，造成严重损害。药师通过与患者和医生的沟通，避免了重复用药，减轻了患者可能发生的不良反应。心内科患者中常见的重复用药种类有：降脂药、抗血小板药、降压药。重复用药的原因有很多,包括并发症多、患者自我药疗、医生重复开方等，均可能增加不良反应。医生应加强药学知识学习，同时，药师应参与处方审核与监督，参与对患者的用药教育，减少重复用药的发生率。

3.2 漏服药物 高血压是慢性病，常合并其他疾病，患者通常需要服用多种药物，有些药物需要每天多次服用时，患者常常遗忘。本研究中，有26.5%的患者曾经至少1次漏服药物。年轻患者比高龄患者更容易漏服药物，如：患者，男，42岁，诊断为高血压病，口服卡托普利片50 mg，3次/d，患者常常不定时、定点服用，依从性低，血压控制不理想，因此，建议医生采用氨氯地平/培哚普利单片复方制剂，小剂量开始降压，并且告知患者定时服用药物及注意事项，避免了漏服药物。还有患者故意遗忘，如：患者，男，63岁，诊断为高血压病，医嘱为贝那普利片、苯磺酸氨氯地平片、琥珀酸亚铁。患者平时咳嗽，自认为是嗓子发炎，并未与医生说明情况，药师与其交流时，发现琥珀酸亚铁片并未开封，问其原因，患者陈述自己不缺铁，想把铁剂留给其老伴服用，自己并未服用。根据患者的情况，药师立即向其解释了医生开具铁剂的原因(亚铁能治疗贝那普利引起的咳嗽)，消除了患者的顾虑。

3.3 药物选择不适宜 高血压病因复杂，且并发症较多，治疗药物种类繁多，临床研究发现，在心脑血管并发症的预防方面，这几种药物治疗的总体差异较小，但是对于特定并发症的效果有差异。临床上如果不清楚这几种药物适应证和禁忌证等的差异，可能会造成伤害。本研究发现，30.75%的患者发生选择药物不适宜问题。这可能是由于医生对患者的用药史、药物不良反应史、既往疾病史的了解不够所致，另外，专科医生对其他科室的疾病治疗药物不熟悉，也会导致用药差错的发生。如：患者，女，75岁，既往高血压病，由于血糖控制不佳，一直在内分泌科降糖治疗，诊断为2型糖尿病。入院后注射胰岛素，口服阿卡波糖控制血糖，既往患者一直口服美托洛尔、硝苯地平片、卡托普利片控制血压，内分泌医生未做干涉。1周后，患者糖尿病症状加重，出现恶心、呕吐、乏力等症状，并且头痛加重，患者要求转到心内科。转科后医生、药师迅速对患者所用药物进行分析，发现患者老年体弱，且同时服用了3种降压药，导致血压过度降低，重要器官灌注不足，加之患者患有糖尿病，而美托洛尔虽然对β1受体选择性较高，但是也可能对血糖控制不利，建议医生停用；另外，硝苯地平片3次/d服用不能稳定控制血压，建议医生改为硝苯地平缓释片，2次/d，稳定降压。通过选择合适的药物，避免了进一步损害，提高了患者的依从性。

3.4 用法用量不适宜 患者入院时，由于各种原因，可能记不清药物的名字和剂量，而医生开具的处方与患者既往用药剂量不一致时，则可能导致用药偏差。同样，当患者病情发展变化需要转科时，如果转入科室沿用原来的给药方案，也可能会导致用药偏差。如何避免用法用量不适宜造成的偏差，需要医生、药师及护士的配合。本研究显示，有8.75%的患者不知道该如何服用缓控释制剂，有17.75%的患者药物剂量存在问题，有12.5%的患者既存在用法不确切的问题，又存在用量不准确的问题，上述情况均导致血压控制不稳定。如：患者，59岁，BMI 26.7 kg/m2，既往高血压，服用替米沙坦、硝苯地平控释片、氢氯噻嗪片降压治疗，血压高达210/160 mmHg，鼻子渗血，入院后医生诊断为高血压亚急症，除了继续服用原来降压药之外，增加注射剂乌拉地尔9 mg/h，但是患者用药数小时后降压幅度太小，达不到标准推荐的160/100 mmHg，考虑到患者较胖，脂肪组织较多，而乌拉地尔容易分布在脂肪组织中，疗效可能降低，因此，建议医生增加至14 mg/h(推荐量为6～24 mg/h，首剂量9 mg/h)，最后平稳地紧急降压。剂量不适宜可能导致治疗效果不满意，甚至发生生命危险，由于生活水平的提高，患者自行服药现象增多，为了完全掌握患者的既往用药情况，需要患者的配合及医生的耐心询问，同时，用药期间药师的用药咨询和监护也起到非常重要的作用。

3.5 用药时间不适宜 给药时间不适宜在高血压患者中经常发生，多数患者认为，空腹服药会刺激胃肠道，因此，选择在餐后服用，而忽略了药物效果的改变。人体血压具有昼夜节律，上午多发心血管事件，95%的患者能在早晨起床后按时服用降压药，有1.5%的患者由于忽略或忘记服药，而导致了非常严重的后果。阿司匹林肠溶片因其价格低廉、胃肠道不良反应低而备受推崇，但很多患者不知道该何时服药，多数患者选择和降压药一起服用，而该药具有吸收延时，晚上服用更佳。非心血管专科治疗的药物中，常见的他汀类降脂药为晚上服用，格列奈类为餐前服用，餐时血糖调节剂阿卡波糖等为在用餐时服用。药师经过与患者沟通，发现有10%的患者血脂控制不佳，没有在晚上服用降脂药，因此，告知患者晚上服降脂药的重要性，并嘱其适量运动，协助减脂。

3.6 停药时间不适宜 很多患者是由于在家里血压控制不理想才入院治疗，而大部分是由患者随意停药所致，患者认为血压稳定后不用吃药，就自行停药。因此，药师应告知患者在任何情况下，如调整用药剂量，须遵医嘱，不要自行停药。

3.7 药物相互作用 高血压患者的年龄较大，既往服用药物种类较多，入院时病情复杂多变，医生有时候忽略了与既往药物之间的相互作用，导致疗效降低或者毒性增强。如：患者，女，74岁，既往十二指肠溃疡，诊断为高血压病、冠心病。既往服用奥美拉唑、氯吡格雷，医生未开具新类型药物，药师在重整医嘱时，发现质子泵抑制剂可能抑制氯吡格雷的作用，而且奥美拉唑抑制作用最明显，因此建议医生改为泮托拉唑，避免了相互作用。药师发现，服用硝苯地平控释片的患者血压不稳定，该患者在入院前服用奥美拉唑，对抗阿司匹林引起的胃肠道不良反应。奥美拉唑抑酸导致硝苯地平控释片溶出快，血药浓度高，迅速发生作用，失去控释效果，导致血压控制不稳。心力衰竭的患者同时服用地高辛硝苯地平时，应监测地高辛浓度，避免高浓度的地高辛对心脏产生不良后果。对于盐皮质激素增多而导致的难治性高血压，螺内酯具有重要作用，但是与普利类药物合用时，易引起高血钾，进一步损伤心肌。此类不良反应的发生与医务人员对药物相互作用的认知和重视程度不够有关，因此，医生在开具药物之前应对比说明书，或者咨询药师；患者在服用药物时，也可以咨询医生或药师后再服用，避免发生药物相互作用。

4 讨论

老年人已经成为用药不安全的高危人群，而大多数高血压患者都是老年人，其用药安全问题迫切需要关注。上海一项研究发现，6 002例患者中有60.16%的老年患者服用药品及保健品≥5种[5]。在我国，患者往往喜欢到多家医院就诊，并且自己去药店购买药物，这样都很容易出现重复用药。

患者改变治疗场所时，往往会导致其以前用的药物和现在医生的医嘱不一致，这种行为，我们称之为药疗偏差(Medication discrepancies)。Cornish等[6-7]研究发现，53.6%的患者在入院时，至少存在1个药疗偏差，若不及时纠正，会导致住院期间治疗不当，降低药物治疗的有效性、安全性，延长住院时间，增加治疗费用。约22%～54%的入院患者存在药疗偏差，而出院患者中，大约有41%的患者至少存在1个无意识的药疗偏差[8-9]。

国外研究表明，药师通过开展药物重整服务，使每张处方的平均用药错误从干预前的1.45个减少至干预后的0.76个，潜在的药物不良事件减少约80%，极大地减少了患者医疗交接过程中的用药差错[10-11]。合理预防、治疗和控制高血压及其并发症，保证患者用药安全，提高患者生活质量，已成为迫在眉睫的问题。药物重整可以为患者安全用药提供一个良好途径。在国内，由于与国外的医疗体系、患者就诊方式等存在差异，尚无药物重整服务的相关政策要求。由于药物重整在我国尚属于起步阶段，我们借鉴国外的经验并结合自身实情开展工作。我们以患者为中心，以“收集、核实、比较和分享”为原则，从药学问诊着手，通过医药护相互渗透，展开药物重整服务。药师的专业特点使其在入院转科时进行药物重整具有优势。本文通过对400例高血压患者实施药物重整服务，熟悉和实践了药物重整服务，建立了药师参与药物重整服务的工作模式。并且通过药物重整服务，详细了解了患者的病情、药物治疗情况、药物依从性、不良反应发生史等，并发现了潜在的药物不良反应和相互作用，保证治疗的连续性。减少重复用药、漏服药物、药物选择不适宜、用法用量不适宜、给药时间不适宜、停药时间不适宜、药物相互作用等现象。

综上所述，我院药物重整服务工作模式的建立将为药师参与临床治疗提供一个新的突破口，药物重整有助于减少医疗用药差错，提高医疗服务质量和水平，提高患者就医满意度，符合医疗卫生体制改革的要求。

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Medication reconciliation service and pharmaceutical care for hypertensive patients

GONG Yuan-fenga,ZHAO Hong-weib,LIU Zi-qia,LI Xin-yuana,HAI Xina*

(a.Department of Pharmacy,b.Department of Medicine Intensive Ward,the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Harbin 150001,China)

Objective To investigate the working pattern of medication reconciliation in which pharmacists participate and the effect and practice of medication reconciliation in preventing medication errors.Methods Totally 400 hypertensive patients of department of cardiology received medication reconciliation.The medication reconciliation participated by pharmacists was established,and the common problems in medication reconciliation and the effect and practice in preventing medication errors were analyzed.Results The working pattern of medication reconciliation in which pharmacists participated were established initially.Medication reconciliation could reduce medication errors,such as duplication medication,missed medication,inappropriate drug selection,inappropriate dosage,inappropriate time of administration,inappropriate withdrawal time and drug interactions effects.Conclusion Medication reconciliation plays an important role in reducing medication errors,and provides a new breakthrough for pharmacists to participate in clinical treatment.

Hypertension;Medication reconciliation;Medication errors

2016-05-10

哈尔滨医科大学附属第一医院a.药学部，b.内科危重症病房，哈尔滨 150001

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201701023