任 倩，杨 微，朱紫薇

（佳木斯大学附属第一医院妇产科，黑龙江 佳木斯 154003）

妊娠合并急性胰腺炎 (acute pancreatitis AP) 临床上并不多见，据资料显示其发病率在0.1%～0.38%，但该病进展迅速、病死率高，对母体及胚胎造成极其严重的后果[1]。妊娠期间急性胰腺炎的的发生与我们所认识急性胰腺炎相差无几。胆石症、高甘油三酯血症和酒精摄入等因素激活胰酶，继发胰腺自身消化、出血甚至坏死等局部炎症反应，伴或不伴其他器官的功能改变这些为常见原因[2]。该疾病与妊娠的关系尚不清楚。妊娠主要不会使孕妇易患胰腺炎，但确实会增加胆石症和胆汁淤积形成的风险。胆结石是病因学中的佼佼者，比例约占71%。妊娠与胆道疾病之间关系的理论解释包括增加胆汁酸库大小，胆酸百分比，胆固醇分泌和肝肠循环减少。另外，孕期孕激素引起胆囊容积增大，排空缓慢，诱发十二指肠胆汁淤积，进而增加回流。雌激素增加胆固醇分泌并最小化改变胆囊功能。同样，在妊娠末三个月，子宫增大和腹腔内压增高导致急性胰腺炎更频繁[3]。

1 病例简述

患者，女，20岁，因“停经35周+3，上腹痛伴呕吐1日余”就诊于当地医院，1日前因进食一碗方便面后突然自觉上腹部疼痛，恶心伴呕吐，呕吐物为内容物，于当地医院就诊，考虑先兆早产，给予抑制宫缩对症治疗，晨起，腹痛难以承受，放射至左肩，完善相关检查后考虑急性胰腺炎，建议转诊上级医院, 遵医嘱入我院治疗, 急诊以“急性胰腺炎 妊娠晚期”收入院。

入院查体：T:36.8℃，P:114次/min，R:22次/min，BP:118/72 mm Hg。平车推入，一般状态差，急性面容，皮肤巩膜无黄染，心肺听诊未闻及异常。腹部膨隆，大小如孕周，胎体及胎动可触及，上腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张轻度。肝脏肋下及脾脏触及不清，肾脏未触及。双下肢略水肿。产科检查：宫底高度31cm，腹围长度105cm，胎方位LOA，胎心率 164～171次/分；胎膜未破 先露：头S-3 宫缩时腹痛加重。

相关检查：B超妊娠晚期，单活胎，头位，考虑脐带绕颈一周。肝光点多，胆囊炎并胆囊多发结石，囊内回声异常，考虑胆汁淤积，胰腺可显示范围内饱满回声增强；双肾泥沙样结石，右肾轻度分离。胎监评分：8分。生化：尿淀粉酶1483U/L，血淀粉酶：1210U/L，ALT：112 U/L，AST：116 U/L，尿酮体2+。血常规：白细胞计数15.88×109/L，中性分叶核粒细胞百分率88.74%，血红蛋白量137g/L，平均红细胞体积75.3f L，血小板计数：219.00×109/L。

入院后诊断：①急性胰腺炎 ②妊娠35周+3 孕1产0 枕左前

2 治疗经过

患者入院后紧急给于相关化验，根据病史及辅助检查，初步判断为胰腺炎急性发作，该疾病凶险，对于感染、并发腹膜炎、全身系统的衰竭、甚至母婴死亡等都存在大大导火索，而保守治疗母胎情况难以预料，故决定腰硬联合下行子宫下段剖宫产加剖腹探查术，考虑孕周，遂给予促胎肺成熟后急诊手术。术中常规处理、羊水量及颜色无异常 以LOA娩出1活女婴，皮肤色泽及肌反射良好，Apgar1评分1分钟5分钟分别为9分、10分。子宫处理完成后，行剖腹探查，深黄色腹腔积液150 ml可见。请外科专家探查，探查脏器及无异常但胰腺有水肿，脓性渗出物未见。术后常规禁食水，负压吸引胃肠道，抑酸限酶；纠正离子紊乱。并给于相应抗生素预防感染同时给于肠内营养药，促宫缩治疗。术后复查生化，指导用药。10后观察症状及生化指标无明显异常，择日出院。

3 讨 论

妊娠期间急性胰腺炎是罕见的事件，并且可能与高产妇死亡率和胎儿丧失有关。妊娠合并外科急腹症病死率拔得头筹的当属妊娠合并急性胰腺炎了。对于此病来说，餐后腹痛首先发生，妊娠使子宫增大，腹腔内解剖位置不同于非妊娠期，而炎症诱发腹痛就导致了性质及严重程度难以区分，给早期诊断带来了麻烦[4]。那么实验室检查与影像学检查，对疾病的早期诊断就尤为重要。影响母婴健康孕期众多并发症中妊娠期急性胰腺炎需要引起我们的重视，根据文献报道在妊娠期，急性胰腺炎的发病率呈逐年上升的趋势大概要追溯到人们生活方式及饮食的调整了，此病一旦发生，是产科医生和外科医生最为头疼的事了，也是妊娠期外科急腹症死亡的主要原因[5]。在我国急性胰腺炎发生的主要病因当属胆道系统疾病。妊娠期患者体内孕激素的大量产生，具有张力性收缩的胆囊平滑肌运动减弱[6]，正常的胆汁排出受阻，从而导致胆总管下段胆固醇结晶淤积在此，胆汁返流刺激胰蛋白酶原激活诱发急性胰腺炎。此外，由于妊娠期患者体内激素水平的改变，尤其是雌激素和孕激素比例与非妊娠期有所差异，增加了体内糖代谢及脂代谢紊乱，再加上我国传统孕期“一吃双补”等不良饮食习俗，在妊娠期血脂急剧升高已很常见了，而这些易诱发急性胰腺炎[7]。为了预防疾病的发生就需要我们产科医生的宣教。我们主张满足胎儿及准妈妈的营养与能量的同时更要把控血糖与血脂之间的动态平衡。对于孕晚期合并急性胰腺炎，是选择保守治疗还是终止妊娠，还应具体情况具体分析。但作为一名产科医生，我们要始终秉承保证妈妈生命安全为首要目标,尽量做到两全其美。

参考文献

[1] 杨东亮,卢华东,吕德超,等.妊娠期急性胰腺炎临床分析[J].肝胆外科杂志,2016,24(3):221-223.

[2] Group of Pancreas Surgery,Chinese Society of Surgery,Chinese Medical Association.Guideline for the management of acute pancreatitis(2014)[J].J Clin Hepatol,2015,31(1):17-20.

[3] Tang SJ,Rodriguez-Frias E,Singh S,Mayo MJ,Jazrawi SF,Sreenarasimhaiah J,Lara LF,Rockey DC.孕期急性胰腺炎.Clin Gastroenterol Hepatol.2010;8:85-90.

[4] Pallavee P,Samal S,Gupta S,et al.Misdiagnosis of abdominal pain in pregnancy:acute pancreatitis[J].J Clin Diagn Res,2015,9(1):QD05-06.

[5] 赵昊云,张 秦,吴元赭.妊娠合并急性胰腺炎的高危因素及预后评估[J].医学研究生学报,2015,28(1):64-66.

[6] 邹金艳,林 军,易三凤,等.BISAP、Ranson's、APACHEⅡ和CTSI评分系统在急性胰腺炎评估中的价值[J].中华消化外科杂志,2014,13(1):39-43.

[7] 肖炳华,黄耿文,李宜雄,等.妊娠期急性胰腺炎:单中心20年52例分析[J].中国普通外科杂志,2014,23(3):297-300.