赵国望，韩旭超，李 锐

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 710046；2.陕西省人民医院，陕西 西安 710068）

后循环缺血是一种以眩晕、步态不稳临床主要表现的后循环系统缺血性疾病，属于脑血管疾病中危重型，多见于中老年人群，病程时间长，迁延难愈，致残率高，可能危及生命[1]。中医按“眩晕”辨证施治，但患者有明确的脑血管相关危险因素，又与“中风”有所区别。本文通过对该病病因病机、辨证要点以及治法方药进行初步探讨，以详解该病机理。

1 病因病机

1.1 气为血之帅，血为气之母

《景岳全书·血证》曰：“人有阴阳，即为血与气，气中有血，血中有气，气与血不可须臾相离，乃阴阳互根，自然之理也。”王清任《医林改错》云：“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而淤”概述了气与血的关系。其中气属阳，无形主动，主温煦；血属阴，有形主静，主濡养[2]。中老年人由于机体元气亏虚导致代谢能力减退，血液黏稠，官腔狭窄，血流缓慢，而出现瘀血症候，故中老年人患者眩晕大多源于气虚血瘀。

1.2 无痰则不作眩

朱丹溪其在《丹溪心法·头眩》中说“头眩挟气并火，治痰为主，……。无痰则不作眩，痰因火动，以有痰湿者”。《太平惠民和剂局方》有文：“痰饮为患，或呕吐恶心，或头眩心悸，或……”。中医认为，痰之本为湿，湿聚而停留则为水，湿不能气化则为饮，饮似痰而稀，可因气化不利而停滞，湿受气火之灼，可被煎灼变稠而为痰。痰可随气升降，无处不到，变证百出，在肺则咳嗽，在胃则呕逆，在头则眩晕，……[3]，故“痰”作为病理产物也与眩晕密切相关。

2 辨证论治

主证特点临床表现为：眩晕，恶心呕吐，步行不稳，肢麻体颤或兼凉感，视物模糊，不规则眼震，胸闷嗜卧，语言不利，颈项不适等症状，舌脉多见舌暗较淡或有瘀斑，苔黄腻或白腻，脉沉弦滑细或弦滑无力。临床辩证时应抓主症辨病，结合舌脉辨别证候，以遣方施药。

治法方药本病病机主要为气虚血瘀所致的气机逆乱，兼见痰湿阻络，故治以补气活血，化痰通络，代表方为补阳还五汤，合用二陈汤加减。该主方来源于王清任所著《医林改错》，功效补气活血通络，全方以大量补气药与少量活血药配伍，使气旺血行，活血不伤正，共凑补气活血通络之功[4]。痰浊内生，或上蒙清窍，或停滞中焦，以致清阳不升，易随气血运行，故治疗本病在补气活血的同时，需配合清化痰热之法，配用二陈汤加减，主治一切痰浊湿阻之邪，四药相配标本兼顾为化湿祛痰的通用方剂[4]。现代医学研究表明：补阳还五汤能够降低血液黏稠度，改善心脑功能及微循环，调节各种代谢失调[5]。二陈汤能够调节脂质代谢，清除体内过多的胆固醇、甘油三酯和脂蛋白，从而减轻动脉血管硬化和狭窄，增加组织供血，改善心脑功能的作用[6]。两方和用，诸药相合，方简力宏。

3 典型病例

高某，男，55岁，主诉：头晕及行走不稳1年，加重5天。患者1年前出现头晕，重则视物旋转，渐致走路不稳，需人搀扶步行，伴见腰膝酸软、乏力，祖国医学诊断为后循环缺血，属“眩晕”诊断范畴。5天前，起床时发觉上述症状加重，来诊。刻下：头晕时轻时重，便溏纳差，倦怠乏力，步态不稳。舌淡暗，苔白腻，脉弦滑细。证属气虚血瘀，痰瘀阻络，脑失所养。治以益气活血，化痰通络。方用补阳还五汤合二陈汤加减治疗。药用: 生黄芪、川芎、白芍、地龙、半夏、橘红、茯苓、僵蚕、鸡血藤、川续断、牛膝、甘草。7剂，日1剂，水煎服。二诊: 服药后症状明显好转，头晕减轻，次数减少，步行较前稳，腰膝酸软略有改善，食欲可，二便正常，查舌脉见舌淡暗，苔白腻，脉弦滑细。继续原方后痊愈。

4 讨 论

目前现代医学上认为后循环是脑干、小脑、枕叶丘脑等中枢性脑组织血供来源，该系统病变多表现眩晕、不平衡等临床症状[7]。祖国医学在《医学正传·眩运》记载了“眩运者，中风之渐也”，已经认识到眩晕与中风之间的临床关系，但是在致病机理上却认识不足。在临床实践过程中，本病多属于本虚标实，一方面脏腑虚衰，元气不足，以致气虚血滞脑窍失养；另一方面脾失健运，痰浊内生，上蒙淸窍而发眩晕。气虚血瘀，痰浊阻络为本病病机，故治疗上应该益气活血，化痰通络，方中补阳还五汤活血化瘀不伤正，二陈汤健脾燥湿化痰，诸药合用，使元气充足，痰湿得祛，淤血得化。笔者在长期的学习和诊治过程中认识到，眩晕疾病，病情复杂，反复发作，缠绵难愈，舌脉之象是患者机体外在表现，凡舌暗淡苔白腻或黄腻，脉弦滑细涩，均可从气虚血瘀痰浊论治。而对于中老年有动脉硬化、糖尿病、高血压、高脂血症、高同型半胱氨酸血症等脑血管疾病高危因素的患者[8]，应重视后循环缺血这类疾病的诊断，必要时结合现代诊疗技术，提高临床诊治疗效。

参考文献

[1] 李焰生.中国后循环缺血的专家共识[J].中华内科杂志,2006,45(9):786-787.

[2] 唐臻一,任守平,陈福林,等.益气定眩汤治疗颈性眩晕气虚血瘀证的临床研究[J].光明中医,2017,32(05):661-663.

[3] 邢玉瑞.中医基础理论[M].陕西:陕西科学技术出版社,2005:299.

[4] 顿宝生,周永学.方剂学[M].北京:中国中医药出版社,2007:72.

[5] 杜全宇,杨 昆,王 飞.补阳还五汤的临床研究进展[J].中国当药,2015,22(29):16-20.

[6] 廖华军.二陈汤的现代药学研究[J].中医药学报,2012,40(05):142-144.

[7] 刘会芳,冯青根,罗家祺,等.中西医治疗后循环缺血的研究进展[J].临床医学研究与实践,2017,2(35):195-196.

[8] 王 傈,柳太云.后循环缺血病因与诊断的研究进展[J].临床合理用药杂志,2016,9(10):176-177.