吴 洁

（常州市德安医院，江苏 常州 213000）

一例尿毒症合并精神分裂症急性期患者的血液透析护理

吴 洁

（常州市德安医院，江苏 常州 213000）

总结了一例尿毒症合并精神分裂症急性期患者的血液透析护理，通过抗精神症状药物治疗，透析中加强安全护理，一个月后病情好转，生活自理，透析顺利，好转出院。

尿毒症；精神分裂症；血液透析；护理

精神分裂症常常被描述为一组病因未明的精神病，多在青壮年起病，多为慢性或亚急性，临床主要表现为思维、情感、行为等多方面的障碍及精神活动的不协调[1]。患者缺乏自知力，治疗依从性差。血液透析是目前尿毒症行之有效的、主要治疗方法，在尿毒症危重阶段可以起到缓解症状、维持生命的作用[2]。不能合作的精神病患者是血液透析的相对禁忌症，给透析治疗安全增加了一定的风险。2014年7月4日，我科收治一例尿毒症合并精神分裂症的患者，经精心护理，取得满意效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 病例介绍

患者，男，41岁，既往有高血压病史3年，精神分裂症病史5年，在家表现为行为紊乱，冲动伤人，疑人害己，曾入住我院精神科，住院期间予奥氮平控制精神症状，出院后担心药物会加重肾脏的负担便自行停药，精神症状时有反复。尿毒症病史2年，在外院规律血透2年，每周3次，每次4小时，病情控制稳定。2014年7月4日10时，患者因母亲去世，又出现行为紊乱，躁动，在家无故将自己的衣服脱去，打骂父亲，称“家人都是坏人，要害死他，给他吃的食物都是有毒的”，且拒绝透析治疗，急诊收治入院，入院诊断：精神分裂症，尿毒症，肾性高血压。入院查体：体温：36.3℃，脉搏：77次/分，呼吸：17次/分，血压：160/100 mmHg，双眼睑无水肿，双肺呼吸音清，无明显干湿罗音，心率97次/分，心律齐，四肢无畸形，双下肢浮肿（+）。精神检查：神志清，精神萎，查体欠合作，表现无自知力，冲动，乱语，劝说不听。血常规示：Hb 80 g/L、WBC5.44×109/L。血生化示：BUN 32.31 mmol/L，Scr：759.8 umol/L。患者入院后表现不愿与人交谈，怀疑有人要害自己，自言自语，有时会突然冲动伤人，饮食无规律，拒服药，不愿到透析中心行血液透析治疗。患者住院期间出现兴奋、躁动症状，遵医嘱予肌注氟哌啶醇10 mg，能迅速控制精神症状，奥氮平是治疗急性期精神病的首选药，每日遵医嘱10 mg口服，后情绪平稳，无冲动行为，被害妄想等症状消失，能够配合维持性血液透析治疗，氨氯地平降压，同时加强透析中的安全护理，并对患者及家属进行健康宣教，使患者正确认识自己的疾病，生活自理能力加强，于一个月后好转出院。出院后一直行规律血液透析。

1.2 治疗方案

使用德国贝朗公司710500 R血液透析机、贝朗LOPS15聚砜膜透析器（一次性使用），透析液为碳酸氢盐透析液，使用一次性内瘘留置针，动静脉穿刺建立血管通路，常规血液透析，透析血流量保持在200～230 ml/min，透析液流量500 ml/min，低分子肝素博璞青0.3 mLO抗凝。

2 护 理

2.1 安全护理

根据病情评估患者精神症状，由精神科护士将患者带至血液透析中心，与透析室护士做好交接，详细交代患者在病房的精神症状及用药情况，血液透析过程中护士密切观察生命体征，向家属解释后签知情同意书，遵医嘱予保护性约束[3]并加用床栏，保护性约束是精神科常用的一项保护措施，能有效防止患者发生伤人、自伤行为，确保患者及周围环境安全，保证医疗护理工作顺利进行[4]。透析过程中安排护士专门看护，家属在旁陪护，并督促与患者沟通交流，给家属提供精神症状发作时的安全指导，学会如何观察患者的病情变化，护士加强对家属的安全教育及患者的心理疏导，并向他们解释约束保护的目的和注意事项，由于患者肢体活动受限，约束带应松紧适宜，避开并保护好动静脉内瘘，观察约束部位及周围血运情况，保证良好的血流量，尽量减少因保护性约束造成患者皮肤的摩擦和损伤，防止皮肤破损出血的发生，内瘘留置针处先用两条宽胶布固定，后在针柄处交叉反兜固定，输液贴覆盖穿刺点，在输液贴上加盖小纱布块，之后在贴上宽胶布加强固定，透析血路管也用胶布固定住。密切观察精神症状的变化，确保透析治疗顺利进行，防止在透析过程中出现意外拔管及脱针，患者治疗结束后遵医嘱解除保护性约束，护士做好记录。

2.2 透析护理

选择资深护士穿刺，提高一次穿刺成功率，做好内瘘留置针的固定，上机后护士严密观察精神症状，患者在住院过程中存在幻觉、妄想，透析期间共出现躁动不安3次，护士汇报医生，并遵医嘱予肌注氟哌啶醇10 mg，及时观察有无锥体外系反应及呼吸的变化，给予安慰，观察穿刺处有无渗血、血肿，胶布固定是否牢固，有无皮肤损伤，透析器及管路是否通畅，有无凝血及堵塞，每小时监测生命体征，记录超滤情况及动静脉压是否在正常范围，防止透析中低血压的发生，护士加强巡视，并密切注意患者神志、面色的变化，做好穿刺侧肢体的保暖。透析结束后，穿刺部位用无菌纱布压迫好，注意松紧适宜，护士帮助其按压内瘘10～20分钟不出血，交由精神科护士，并详细做好交班，交代患者透析过程中的精神症状、生命体征、用药情况，告知逐步适当放松绷带，注意观察有无并发症的发生，严禁在穿刺部位热敷，以免引起局部血肿或出血，内瘘周围皮肤保持清洁干燥，禁止在内瘘侧肢体上测血压、静脉输液和静脉穿刺、抽血，对患者给予表扬及肯定，鼓励患者继续坚持治疗。

2.3 抗精神病药护理

目前对于精神分裂症的治疗以抗精神病药物为主，虽然可有效控制精神病性症状，但其不良反应的危害也不容小觑。因此在临床选择抗精神病药物时既要重视有效性，又要重视安全性[5]。在精神分裂症急性期，患者因兴奋、激越及破坏行为，不愿配合透析，治疗上首选经典抗精神病药氟哌啶醇注射液肌注，能快速有效地控制患者的兴奋、激越状态[6]，使患者顺利完成透析治疗，奥氮平是治疗急性期精神病的首选药，有用药少，不良反应少的特点[7]，对精神分裂症患者疗效显著，我们安排患者在透析结束后服用，非透析日同样交代病房护士选择在同一时间给药，发药时做到送药到手，看服到口，严格检查患者的口腔、水杯，以免吐药、藏药及弃药，确保药物服下，保证疗效。

2.4 出院指导

社会及家庭对患者的理解、支持、关心、帮助，不但使患者享受到亲情和温暖，而且可获得精神上的安慰，是提高患者透析质量、生活质量及社会回归率的重要保证。选择一位对患者生活最有影响的家属担任信息联络、 营养调配和治疗的监督员，患者出院前，护士嘱患者及家属准时来院透析，让患者了解透析的重要性，使患者自觉遵守透析时间，告知家属要全力配合治疗及护理，每月组织一次患者和家属参加肾友会、 座谈会等集体健康教育活动 。指导患者限制水的摄入量，注意食物的花样调整，提倡家人与患者共同进餐，使患者能定时、定量用餐，护士详细告知患者及家属所用药物的名称、剂量、药物的主要作用，将药物交由患者家属保管，并嘱咐家属，遵医嘱定时、定量给药，发药到手，看服到口，并检查患者的口腔，确保服下。指导患者注意对内瘘肢体的保护，穿宽松衣袖，不侧卧于内瘘肢体侧，保持皮肤的清洁。鼓励家属平时多于患者沟通，在碰到问题的时候及时给予劝慰和引导，尽量减少患者的不良情绪，及时察觉异常的精神症状，避免精神分裂症的再次复发。

3 结 语

针对该尿毒症合并精神分裂症急性期的患者，维持性血液透析是尿毒症患者赖以生存的主要治疗方式，而精神分裂症作为一种高复发率的精神疾病，家庭性质的应激性事件和用药依从性差是导致患者病情复发的常见影响因素[8]，由于精神分裂症患者自知力缺失，在病态思维的支配下易发生冲动、伤人等行为，严重影响了正常的透析治疗，我们在患者冲动行为发生前重点加强安全护理，给予适当的护理干预，制定科学透析护理计划，采取镇静剂及保护性约束联合使用，保证治疗的安全性，及时和家属做好解释工作，透析中密切观察患者病情及精神状态，患者情绪平稳时适当给予心理疏导，坚持透析后的抗精神病药物治疗，嘱患者遵医嘱维持用药，加强观察，预防并发症的发生，同时建立社会家庭支持，对患者、家属进行依从性教育，使患者积极配合治疗，为促进康复打下良好的积极基础。

[1] 李小妹,主编.精神科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2006,8: 298-299.

[2] 李翠文.尿毒症血液透析病人的护理[J].护理研究,2011,6(25): 1673-1674.

[3] 黄杨梅,王 红,熊海兵.精神科保护性约束的流程管理[J].护理学杂志,2015,1(30):38-39.

[4] ChenIC,H M,KC.Quality improvement:perspectives on organizational learning from hospital-based qualitycontrol circles in Taiwan[J].Human Resource Development Internation al,2011,14(1):91-101.

[5] 兰胜作,陈 明,江昆伙,等.不同抗精神病药维持治疗的精神分裂症患者2年复发的随访[J].临床精神医学杂志,2013,23(3):189-190.

[6] 邓方渝,魏 琼.齐拉西酮与氟哌啶醇注射液治疗精神分裂症急性期的对照研究[J].职业与健康,2011,12(27):2952-2953.

[7] 王星亮.奥氮平治疗急性期精神病效果研究[J].数理医药学杂志,2015,28(1):93.

[8] 何芳梅,许小玲,刘舜华,等.精神分裂症患者复发现状调查分析及风险防患[J].广东医学,2013,7(34):2087-2089.

本文编辑：刘帅帅

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ISSN.2095-8803.2017.10.47.02