薛珍 叶仕英

·调查研究·

影响基层医院临床医生手卫生依从性的因素与对策

薛珍 叶仕英

目的 探讨影响基层医院临床医生手卫生依从性的因素，制定并实施干预对策，观察其干预效果。方法 通过下科室暗访和问卷调查方式，了解临床医生手卫生依从率，并分析影响其依从性的相关因素。针对性落实干预措施，观察其干预效果。结果 手卫生重要性的认识、手卫生设施、工作强度是影响临床医生手卫生依从性的主要因素。采取干预措施后临床医生手卫生依从率、手卫生指征知晓率、六步洗手法正确率得到显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 加强医学伦理学教育及手卫生知识培训、改善手卫生设施、加强监察管理、合理调配人力资源能有效提高医务人员手卫生依从性，对医院感染防控有重要的促进作用。

手卫生；依从率；影响因素；临床医生；防范意识；对策

医院感染已经成为影响患者和医护人员安全的重要因素，研究显示医务工作者手传播病菌所致感染占医院感染发生率高达30%[1]。研究证实，手卫生是减少医院感染最简便、最有效、最经济的方法[2]。医院较易发生感染的场所，容易造成患者发生医院感染，影响疾病治疗效果。近年来我院高度重视手卫生的院感防控工作，为了解临床科室医务人员手卫生依从性，2015年院感专职人员到临床科室暗访医护人员手卫生五个关键时刻点的执行情况，并通过问卷调查，了解医护人员对手卫生的认识，分析影响临床医护人员手卫生依从性的因素，制定相应的干预措施并实施。通过3个月的干预，取得了显著效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年在岗的临床科室医务人员216名，其中医师(实习医师)100例，年龄22～52岁，平均年龄(30.2±3.9)岁；工龄0.5～32年，平均(13.3±2.8)年。护士(实习护士)116人，年龄18～50岁，平均年龄(25.9±5.2)岁，工龄0.5～30年，平均(12.4±5.0)年。所有人员为岗前培训考试合格人员。

1.2 调查方法

1.2.1 暗访调查:调查时间为2015年1～3个月，院感专职人员到全院10个临床科室暗访临床护士日常护理工作，包括护理查房和治疗护理操作，了解护士在五个关键时刻点手卫生的执行情况。另外跟随临床医生查房、观摩医生进行穿刺、换药等操作前后手卫生的落实。

1.2.2 问卷调查:自制问卷调查量表，调查时间为2015年4～6月，内容包括：①医务人员的一般资料；②手卫生指征知晓；③本人在临床工作中手卫生五个关键时刻点的执行情况；④本人认为影响手卫生依从率的主要因素。采用无记名发放问卷，随机调查，共发问卷216份，且全部回收，问卷有效率为100%。

1.3 对策 在院领导的大力支持和配合下，我院在2015年7～9月实施了以下手卫生干预措施。

1.3.1 加强宣传教育，提高手卫生认知:按照2009年卫生部颁布的《医务人员手卫生规范》要求，落实院科二级培训计划。注重将医学伦理学的基本知识融汇于医院感染培训中，让医务人员对医院感染管理及医学伦理学的关联性逐渐有所认识。2015年将伦理学分析及考评与手卫生工作对接，较密集的开展手卫生伦理学教育，除开展集中式的全院讲座外，科室针对新入科人员进行手卫生操作培训考核。采取多种形式的手卫生宣传活动，制作形像生动的手卫生宣传画，张贴在门诊大厅、电梯、医护办公室、病区走廊等公共场所。同时印刷手卫生宣传小册子，摆放在门诊大堂、各门诊及病区健康教育宣传资料架上，方便就医群众及医务人员随手取阅。

1.3.2 成立手卫生效能监察小组:2015年7月，医院成立了以业务副院长为组长的手卫生效能监察小组，成员包括院感专职人员、护理部主任、重点部门护士长、各科感控员等12人组成。院感办制定《手卫生考核细则》，由院感办牵头每月组织手卫生效能监察小组成员下科室进行手卫生专项检查，考核结果在院内网公示，同时将各科手卫生考核纳入科主任绩效考核内容，并与科室奖金和个人绩效奖挂钩。全院营造了重视手卫生工作的氛围。

1.3.3 完善手卫生设施:院感办要求各科室根据本科特点完善手卫生设施，临床科室洗手池统一使用感应水龙头、洗手液和擦手纸。为了给临床医务人员落实手卫生提供方便。在病区走廊、治疗室、各诊室、所有治疗车、患者床尾等地方安装洁肤柔免洗手液。院感办定期到ICU、新生儿科等重点科室检查手卫生设施。

1.3.4 定期监测手卫生用品的消耗量:院感办要求后勤仓库每月统计各临床科室手卫生用品的领用量，包括洗手液、擦手纸、速干手消毒剂。院感专职护士将各科手卫生用品的消耗进行统计，并计算出各临床科室每床日免洗手消毒液的用量，评估临床医护人员手卫生的执行情况。院感办每季度在护理部护理质量分析会上反馈各科手卫生用品的消耗情况，并在全院院内网公示。力求通过现象揭露手卫生依从性低的本质，增强手卫生工作中的责任感、义务感。同时形成不同科室间的良性比较及互动氛围。从而提高临床医护人员对手卫的认识。

1.3.5 合理调配人力资源:人力资源办征求科室意见，并结合各科业务量，按照广东省医疗卫生机构二级综合医院人力资源配置标准，由科室申请适当增加临床医师及护理人员，同时要求科室实行弹性排班制，减轻临床医师及护理人员的工作强度和压力。有利于提高医护人员手卫生的依从性。

1.4 评估方法 根据2009年卫生行业标准发布的《医务人员手卫生规范》[6]要求，院感办制定《手卫生考核细则》，手卫生效能监察小组在干预前1周和干预后3个月进行现场评估和考核。抽查医护人员手卫生五个关键时刻的执行情况来计算手卫生依从率。评估手卫生指征回答完全正确为知晓，任意一条错误为不知晓。六步洗手法动作全部标准为正确，任意一步不标准为错误。设计的制定科室的考核操作表，通过考查对照阶段后护士知识及技能掌握情况以不断的改进流程。理论考核的选择，技能操作，过敏的处理等。技能考核部分由高年资护士进行考核，参照规范化的操作流程进行考核操作。

2 结果

2.1 医务人员手卫生依从性的影响因素 通过纳入分析的216例医务人员手卫生依从性相关变量进行单因素条件的logistic回归分析，结果显示，医护人员对手卫生的认知不足、手卫生设施配置不到位及工作强度大是影响医务人员手卫生依从性的主要因素。见表1。

表1 医务人员手卫生依从性的影响因素

2.2 干预前后手卫生依从率比较 进行手卫生干预前，手卫生依从率仅为37.96%，其中医师手卫生依从率为26%，护士手卫生依从率为48.28%，由此可见护士手卫生依从率明显高于临床医师。采取干预措施后手卫生依从率显著升高，差异有统计学意义(χ2=6.854，P<0.01)。见表2。

表2 干预前后手卫生依从率比较 例(%)

2.3 干预前后手卫生指征知晓率比较 手卫生干预前，医师对于手卫生指征知晓率仅为54.%，护士为79.3%。干预后手卫生指征知晓率分别显着升高至92%和95.4%，差异有统计学意义(χ2=4.698，P<0.01和χ2=4.202，P<0.01)。见表3。

2.4 干预前后六步洗手法正确率比较 手卫生干预前，总体六步洗手法正确率仅为70.4%，干预后则显著升高至93.1%，差异有统计学意义(χ2=0.010，P<0.01)。见表4。

表3 手卫生指征知晓率比较 例(%)

表4 六步洗手法演示正确率比较 例(%)

3 讨论

手卫生对于预防和控制医院感染的作用，已经得到越来越多的医院管理者和广大医务人员的关注[7,8]。研究显示，每天坚持高质量的洗手消毒可使医院感染发生率降低25%～50%[9]。暂居菌可以通过手传播，与医护人员所导致的医院感染直接相关。用皂液和流动水洗手可以清除手部皮肤污垢碎屑和部分致病菌，而使用速干手消毒剂揉搓双手进行卫生手消毒可以减少手部暂居菌。因此，规范化手卫生是预防和控制医院感染的重要环节。

手卫生依从率较低，71.0%是由于医护人员主观意识不够造成的[10]。在手卫生设施等外部条件都具备的情况下，观念是制约手卫生的第一要素，不同形式的教育及针对性教育可以发挥有效的作用。本研究从临床科室医务人员手卫生依从性的角度，调查分析影响医务人员手卫生依从性的因素，通过暗访临床医生查房，外科换药等操作，发现临床医生手卫生依从率远比临床护士低。医护人员对手卫生的认知不足、手卫生设施配置不到位及工作强度大是影响医务人员手卫生依从性的主要因素，见表1。本研究显示进行手卫生干预措施前，临床医师手卫生依从率为26%，与相关报道类似[11]。采取干预措施后手卫生依从率显著升高为62%。本次通过系统的手卫生医学伦理学讲座、成立手卫生效能监察小组、监测手卫生用品消耗量、完善便捷的手卫生设施、合理调配人力资源等干预措施，有效提高了临床医生的手卫生依从率、手卫生指征知晓率和六步洗手法正确率，说明将医学伦理教育贯穿于手卫生培训对于快速提高手卫生效果显著[12]。

有了观念的重视可以发挥主观能动性去克服惰性的制约，如果观念上不重视,就只能一味的强调困难。改变观念仅靠一般的宣传教育效果是有限的，从医德、慎独等深层次进行剖析，可以更深层次的触动医务人员的内心及职业良知，通过医德教育、伦理分析及评价，将手卫生规范化为医务人员的自觉、自律的行为来重视及行动[13]。手卫生暗访调查医师手卫生依从性低于护士，操作前依从性干预前后均低于操作后依从性[14]。

有效地监督检查手段是提高手卫生依从性的必要、有力举措。“以监促改”，根据临床医护人员的不同工作特点，采取定期监察和随机问卷调查的方法监测其手卫生的执行及知晓情况，明确进行手卫生的目的和作用，以提高医护人员的主观能动性。“以奖促改”和“以罚促改”，根据监察结果将手卫生纳入日常监管和考核内容，奖罚鲜明。但在执行和实施过程中，坚决杜绝不切实际的“一刀切”和粗暴的“行政干预”，广泛吸取意见和建议，立足于为医护人员提供便捷，真正将意识与行动达到一致[15]。研究认为合理使用抗生素可有效降低医院感染的发生率，违规操作造成输液污染，侵袭性操作及违规操作都是导致医院感染的因素，侵袭性操作导致患者机体抵抗力降低，同时灭菌不达标的医疗器械和不按规章洗手则很容易导致患者感染，以上均需要在感控中作为重点监控。

值得关注的是，将系统性医学伦理教育贯穿于手卫生培训与改善基础设施和加强监察干预综合进行，临床医护人员的手卫生依从率均显著提高。这提示通过控制手卫生可以短期内即达到目的，但是作为习惯的养成，依从性的提高是一项长期的工作，只有通过反复强化和训练才能实现。因此，通过采取多方位的综合措施，才能有效提高医务人员手卫生依从性，对医院感染防控有重要的促进作用。

1 牟玉英,王新,李君.不同病区医护手监测调查与分析.中华医院感染学杂志,2003,13:440-441.

2 任南，冯丽.医院感染横断面研究报告.实用医院感染监测学,2012,11:187.

4 尹丹萍,肖鹏云.实施手卫生持续改进方案提高手卫生依从性.中华医院感染学杂志,2014,24:2834-2836.

5 Barnett AG,Page K,Campbell M,et al.Changes in healthcare-associated Staphylococcus aureus bloodstream infections after the introduction of a national hand hygiene initiative.Infect Control Hosp Epidemiol,2014,35:1029-1036.

6 中华人民共和国卫生部．医务人员手卫生规范．中华医院感染学杂志，2009，19:1-2．

7 Ellingson K,Haas JP,Aiello AE,et al.Strategies to prevent healthcare-associated infections through hand hygiene .Infect Control Hosp Epidemiol,2014,35:937-960.

8 Salama MF,Jamal WY,Mousa HA,et al.The effect of hand hygiene compliance on hospital-acquired infections in an ICU setting in a Kuwaiti teaching hospital.J Infect Public Health,2013,6:27-34.

9 王荣之,龚明勋,放淑清,等.医务医务人员手微生物监测及消毒方法.中华医院感染学杂志,2000,10:46.

10 Naik S,Khanagar S,Kumar A,et al.Knowledge,attitude,and practice of hand hygiene among dentists practicing in Bangalore city - A cross-sectional survey.J Int Soc Prev Community Dent,2014,4:159-163.

11 Kouni S,Kourlaba G,Mougkou K,et al.Assessment of Hand Hygiene Resources and Practices at the 2 Children’s Hospitals in Greece.Pediatr Infect Dis J,2014,33:e247-e251.

12 韩黎,朱士俊,郭燕红,等.中国医务人员执行手卫生的现状调查.中华医院感染学杂志,2006,16:140-142.

13 Hill JN,Hogan TP,Cameron KA,et al.Perceptions of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and hand hygiene provider training and patient education:results of a mixed method study of health care providers in Department of Veterans Affairs spinal cord injury and disorder units.Am J Infect Control,2014,42:834-840.

14 Wu YC,Tang CS,Huang HY,et al.Chemical Production in Electrocautery Smoke by a Novel Predictive Model.Eur Surg Res,2011,46:102-107.

15 Varghese GM,Abraham OC,Mathai D.Post-exposure prophylaxis for blood borne viral infections in healthcare workers.Post grad Med J,2013,79:324-328.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.06.042

523290 广东省东莞市石碣医院

R

A

1002-7386(2017)06-0936-03

2016-07-11)