三角吻合术和传统管状吻合在食管癌患者食管切除、食管胃颈部吻合术中的应用对比

2017-03-31彭仕骏蔡伟明林晓竹曾贵青陈伟龙

中国医学创新 2017年8期

彭仕骏　蔡伟明　林晓竹　曾贵青　陈伟龙

【摘要】目的：探究三角吻合术和管状吻合术在食管癌患者食管切除后、食管胃颈部吻合的安全性和有效性；方法：选择2013年6月-2016年6月在本院行食管切除术后食管胃颈部吻合的164例食管癌患者，其中三角吻合术84例（A组）、管状吻合术80例（B组），比较两组吻合时间、出血量、出院时间、并发症发生率（吻合口瘘、吻合口狭窄、肺部并发症、心血管并发症）及患者满意率；结果：两组吻合时间、出血量和出院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），术后A组吻合口瘘（4.76%）及吻合口狭窄（2.38%）发生率均显著低于B组（11.25%，16.25%）（P<0.05），两组肺部并发症、心血管并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），A组患者满意率（60.71%）显著高于B组（31.25%）（P<0.05），不满意率（8.33%）低于B组（10.00%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论：食管癌患者行食管切除后，采用三角吻合方式吻合食管胃颈部，可显著降低吻合口瘘和吻合口狭窄的发生，不增加吻合时间、出血量和其他并发症，安全性好，患者满意度高，值得临床推广。

【关键词】三角吻合术；食管癌；食管胃颈部吻合；食管切除

食管癌是常见的消化道肿瘤，我国为高发地区，随着饮食结构改变，该病发病率近年不断攀升[1]。主要表现为进行性下咽困难，起初难以下咽干的食物，继而是半流质饮食，最后水和唾液均无法下咽，为健康带来极大危害[2]。稍早期的食管癌只能采用经颈部、胸部和上腹部切口行食管切除术以尽可能清除癌灶，该术的关键在于术后食管与代食管器官（通常选用胃）的吻合，吻合口技术直接影响术后并发症和患者的生活质量[3]。因此为减少术后并发症、缓解症状、改善生活质量，国内外学者致力寻找更安全有效的吻合方法。据文献[4]报道，传统管状吻合方式术后吻合口瘘、吻合口狭窄等并发症发生率较高，患者生活质量不高、满意度欠佳。近年日本学者Furukawa首次将原用于结肠吻合的三角吻合术用于食管胃颈部吻合，取得可喜疗效[5]。因此笔者选择164例患者，探究比较三角吻合术和管状吻合术在食管癌患者食管切除后、食管胃颈部吻合的安全性和有效性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2014年6月-2016年6月在本院行食管切除术和食管胃颈部吻合的164例食管癌患者。纳入标准：术前均符合食管癌的诊断标准[6]；术前行胃镜取病理活检证实为食管部位鳞癌；未进行辅助化疗，患者一般情况良好；已签署知情同意书。排除标准：合并其他脏器器质性病变；癌细胞已远处转移；基础疾病较多且严重、重度營养不良；存在食管胃颈部吻合手术禁忌证；手术失败者；患者及家属拒绝配合治疗。所有患者中：三角吻合术84例（A组）、管状吻合术80例（B组）。A组患者年龄（52.3±10.2）岁，男45例，女39例，肿瘤位置：胸中段70例、胸下段14例，国际食管癌TMN分期：0～Ⅰ期38例、Ⅱ期40例、Ⅲ期6例；B组患者年龄（51.2±10.6）岁，男42例，女38例，肿瘤位置：胸中段69例、胸下段11例，国际食管癌TMN分期：0～Ⅰ期36例、Ⅱ期37例、Ⅲ期7例。该研究已通过伦理委员会批准，所有患者手术均由相同有经验的主治医师完成。

1.2 方法术前两组完善相关辅助检查，禁食水7 h。两组患者均采用全胸腔镜联合腹腔镜食管切除术并行食管胃颈部吻合，具体方法如下。三角吻合术：切除相应食管病灶段后，将胃体沿食管床提至颈部，切除部分胃底组织，将食管残端后壁和胃残端后壁做3～4针全层缝合，起牵引作用，后使用内镜直线切割缝合器（新加坡泰科医疗器材有限公司，国食药监械进字2008第3651319号）全层内翻缝合食管和胃底残端后壁，在食管和胃底残端前壁中点开始向两侧做2～3针全层缝合以牵引悬吊，后用内镜直线切割缝合器将前壁的一半进行全层外翻缝合，后用相同方法把前壁另一半缝合，至此就完成三角吻合[7]。为减少吻合口瘘，在吻合口前壁做浆肌层的包埋缝合，而后在两侧对称处各缝合一针U型缝合以加固吻合口[8]。

管状吻合术：切除食管病灶部位，在食管残端处用荷包钳（博瑞达，浙食药监械准字2013第2220233号）做一荷包，测量食管残端内径大小，选择合适吻合器钉头，将胃沿食管床上提至颈部，切除部分胃底组织，放入配套吻合器底座，在胃后壁选择合适位置进行食管和胃的端侧吻合，使用直线切割缝合器对胃底行全层缝合并关闭，最后在食管胃端吻合口处行浆肌层包埋，以减少吻合口瘘发生[9]。

淋巴结清扫：采用胸腹腔镜下游离食管，主要清扫肺门、食管旁、喉返神经旁、纵隔旁、贲门旁、肝总动脉旁、胃左动脉旁等部位的淋巴结，切下淋巴结均送病理活检观察是否有相应部位转移[10]。

术后处理及随访：术后置入胃管及十二指肠营养管，术后3 d持续胃肠减压，并行静脉维持营养及肠内营养，待胃管引流物未见明显异常、无明显症状时，可拔除胃管，开始流质饮食，同时配伍肠外营养，待可正常吃软质食物时，即可办理出院。术后7 d夹闭胃管，通过钡餐观察食管和胃颈部吻合情况，出院后3个月内每月来院随访复查钡餐，观察吻合口及胃排空情况，记录并发症发生，若患者再次出现吞咽困难等症状，则再次行胃镜检查。嘱患者根据生活质量、经济压力、回归社会活动情况填写满意度调查问卷，统计患者满意率。

1.3 观察指标观察比较两组患者围手术期情况（吻合时间、出血量、出院时间）、术后并发症发生率（吻合口瘘、吻合口狭窄、肺部并发症、心血管并发症）和患者满意率。

1.4 统计学处理采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期情况比较两组吻合时间、出血量、出院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1

2.2 两组术后并发症发生情况比较术后并发症主要包括吻合口瘘、吻合口狭窄、肺部并发症（如肺不张、肺部感染等）、心血管并发症（如房颤、心律失常、急性心肌梗死等），A组吻合口瘘（4.76%）和吻合口狭窄（2.38%）发生率均低于B组（11.25%，16.25%），差异均有统计学意义（P<0.05），其他并发症发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组患者满意率比较患者根据生活质量、经济压力、回归社会活动情况填写满意度调查问卷，A组患者满意率（60.71%）显著高于B组（31.25%）（P<0.05），不满意率（8.33%）低于B组（20.00%），差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

食管癌系指由食管鳞状上皮或腺上皮异常增生所形成的恶性病变，发展一般经过上皮不典型增生、原位癌、浸润癌等阶段[11]。食管鳞状上皮不典型增生是食管癌的典型癌前病变，由不典型增生至癌变一般需要几年甚至几十年，因此若早期食管癌前病变及时发现或可治愈[12]。较典型食管癌的临床表现：早期逐渐出现咽下梗噎感、胸骨后和剑突下阵发性疼痛、下咽后食物滞留感以及咽喉部干燥紧缩感，晚期则出现典型的吞咽困难、侵犯喉返神经可致声音嘶哑、侵犯其他脏器可致相应症状，严重危害患者健康[13]。若临床症状体征、辅助检查、病理活检均证实为食管癌，较早期则可切除部分食管以最大限度清除癌灶、改善症状、延长生存期[14]。该手术经分离食管、探查肿瘤、切除食管病灶段、清扫淋巴结、分离胃部、切断贲门，最后吻合食管及胃端。在上述步骤中，与术后并发症、预后情况和生活质量相关性最高的就是吻合食管与胃底残端[15]。文献[16]报道，传统食管胃部管状吻合术虽手术步骤术后吻合口张力过高，造成吻合口瘘、吻合口狭窄、吻合口溃疡等并发症发生率较高，患者生活质量不理想。近年来不断有学者报道，采用食管与胃端侧侧吻合包埋缝缩术，可以有效避免吻合口瘘和反流性食管炎，但该手术需保留足够长度的食管残端，这就限制了中、上段食管癌患者的临床应用[17]。三角吻合术原用于结肠吻合，由日本学者Furukawa首次应用于食管胃端的吻合，取得了可喜进展，因此笔者回顾分析164例食管癌切除术后患者，探究三角吻合术和管状吻合术对于食管胃颈部吻合的安全性和有效性。

食管与代食管器官的吻合是食管癌切除术后的关键步骤，主要需遵循几个主要原则：（1）代食管器官需功能良好、血供丰富，残端需与食管残端距离小于2.5 cm，不可过度牵拉致吻合口张力过高，代食管脏器需稳定，不可过度扭转致胃排空障碍[18]；（2）吻合口缝合时需张力适宜、切面完全贴合、组织层次对齐，针距不可过宽或过窄[19]。常用缝合方式包括手工缝合、圆形吻合器缝合、直线切割器缝合，本研究采用直線切割器缝合，具有方便、快捷、缝合效果良好等优点。

三角吻合术是一种将食管残端与代食管脏器残端实现端端吻合的手术方式，原用于结肠吻合，但在实际临床中，将其用于食管与胃端吻合效果良好，分析原因可能为以下几个方面：（1）三角吻合术相比较于传统管状吻合的端侧吻合方式及侧侧吻合方式，首先实现了端端吻合，其重要意义在于增强了吻合口血供、加速吻合口愈合，最大程度避免因缝合方式而破坏吻合口血供情况，影响预后[20]；（2）三角吻合术通过先全层缝合食管胃端后壁，再在前壁中点划分两半，分别做全层外翻缝合，由此可以紧密对合各组织层次，尤其是黏膜层的对合，明显减少吻合口瘘发生，促进吻合口愈合；（3）由于三角吻合口后壁为一次性全层缝合，前壁以中点为界划分两半分别全层外翻缝合，吻合口形成“V”字形缝订线，具有减少吻合口张力、稳定扩大吻合口内径作用，显著减少吻合口狭窄和吻合口瘘等发生；（4）三角吻合改进了传统手术方式，不需预留一段胃组织放置吻合器底座，因此无需将胃体过度上提牵拉至颈部，很大程度减少吻合口张力，减少吻合口瘘、吻合口溃疡等发生[21]；（5）三角吻合手术步骤简单，不必过多担心血循问题，使用直线切合缝合器即可吻合完全，手术时间短，出血量不多，综合改善患者预后情况。但三角吻合术也有相对薄弱处，在实际手术中发现，食管残端需预留约2.5 cm才足够完成三角吻合术，对于食管上段癌灶侵犯的患者手术难度相应增加。

在本研究中，A组患者吻合时间、出血量和出院时间与B组比较，A组所用时间稍短于B组，出血量也稍小，说明三角吻合术手术步骤简单、吻合时间不延长甚至略缩短，也不额外增加术中出血量。术后A组吻合口瘘和吻合口狭窄的发生率较B组显著降低（P<0.05），其他并发症发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05），说明三角吻合口前壁的特殊缝合方法可稳定扩大吻合口内径，吻合口的端端对合方式可显著增强血循功能、加速愈合，胃端无需预留吻合组织则减少胃组织上提、减少吻合口张力，这些均显著降低术后并发症尤其吻合口瘘和吻合口狭窄的发生，改善预后。

综上所述，食管癌患者行食管切除后，采用三角吻合方式吻合食管胃颈部，可显著降低吻合口瘘和吻合口狭窄的发生，不增加吻合时间、出血量和其他并发症，安全性好，患者满意度高，值得临床推广。

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