褚栩霞杨珺超

1.浙江中医药大学第一临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第一医院

宋康教授治疗特发性肺纤维化经验探析

褚栩霞1杨珺超2

1.浙江中医药大学第一临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第一医院

[目的]总结全国名老中医药专家传承指导老师宋康教授治疗特发性肺纤维化的临床经验。[方法]通过师承讲授和随师侍诊，收集宋康教授临床治疗特发性肺纤维化的病例，并查阅文献及结合自身临床体会，将宋康教授对本病的思想理论及方法进行整理归纳总结。[结果]宋康教授根据络病学说，认为“肺络痹阻”、“络虚不荣”为特发性肺纤维化的基本病机，将该疾病归于“肺痹”、“肺痿”范畴，属本虚标实之证。治疗上采用通补法，治以化痰祛瘀、补益肺脾、滋阴补肾等，并针对主要症状，合理组方；同时根据病情结合一定西药治疗，在临床上达到比较好的治疗效果。[结论]宋康教授采用中医通补法结合一定西药治疗特发性肺纤维化疗效显著，其临床遣方用药经验值得进一步深入研究及学习。

特发性肺纤维化；肺痹；肺痿；宋康；络病学说；通补法；名医经验；医案

宋康教授，浙江省中医院主任医师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，中西医结合呼吸病学硕士生导师、中医学博士生导师。从事中医及中西医结合临床和科研工作30余年，经验丰富，医术精湛，对中医学理论及现代医学有着深入的研究，尤其擅于呼吸系统疾病，如咳嗽、肺间质纤维化、哮喘、支气管扩张、慢性阻塞性肺病及肺癌等。

中医学中并未有与特发性肺纤维化完全对应的病名。宋康教授根据多年临床经验及阅读相关文献，并依中医络病学说研究成果，认为其主要病机可归纳为“肺络痹阻”、“络虚不荣”，可将其归于中医“肺痹”、“肺痿”论治[1]。宋康教授临床多采用中医通补法结合一定西药治疗特发性肺纤维化，取得不错的疗效。笔者有幸侍诊左右，收益良多，现将宋师对于本病的思想和治疗经验略述于下。

1 病因病机

宋师认为本病总属本虚标实之证，根据其发病机理及病程演变可将其归于中医“肺痹”、“肺痿”范畴。《圣济总录·肺痹》云：“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺，是为肺痹。其候胸背痛甚，上气，烦满，喘而呕是也。”《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》云：“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。”特发性肺纤维化虽病因不明，但从中医辨证分析，无外乎外感及内伤。肺为娇脏，喜润而恶燥，外受风寒燥湿火热之邪，内舍于肺，肺失宣肃则症见咳喘，久则形成痰、瘀之邪，痰瘀搏结于肺络，气血津液运行不畅，肺络痹阻不通[2]。临床可见咳喘、气促、烦满、胸背部痛等症，恰如“肺痹”之候；若患病日久，肺气不振，肺失濡润，络虚不荣，肺叶挛缩，功能丧失，络虚则痿，形成“肺痿”，临床以咳吐浊唾涎沫为症状[3]。综上，可将“肺痹”、“肺痿”理解为特发性肺纤维化在不同阶段的病理表现，但是临床上病情迁延者，常表现为表现为“痿中有痹”、“痹中有痿”，难以将其截然分开，只不过痹与痿的偏重不同而已[4]。宋师结合临床认为其发病根本原因乃“本虚”，其中以肺虚为本。“夫肺为相傅之官，治节出焉，统辖一身之气”，肺主人体呼吸运动的调节，一身气机的升降及津液的代谢输布。若肺部疾病长期迁延不愈，或邪气稽留日久，则导致肺气亏虚，津气散布失调，发为痰郁[5]；又肺朝百脉，肺气虚损则肺中之血凝而留滞，产生瘀血；痰饮瘀血壅于胸中而出现咳嗽、喘息、烦闷等症；若日久不愈伤及肺阴，从阳化热，导致津液煎灼，亦出现咳、痰、喘之证。

临床上常因外邪袭肺而诱发或致病情加重，六淫邪毒，或从口鼻，或从皮毛，入侵肺脏，郁而化热，热毒炽盛，使肺气更虚，肺气宣降失司则咳喘不已，最终形成痰饮、血瘀等病理产物[6]，久则伤及脾肾。“脾者，仓禀之官”，位于中焦，主运化水谷精微，为后天之本，气血生化之源。若脾气不足，则脾失健运，气血津液的化生无源，津液不足以上输濡养肺脏，土不生金，可见肺燥津枯，痿而不振，肺叶萎弱不用。肾主藏精，主纳气。“肺为气之主，肾为气之根”，若久病及肾，或素体肾气亏虚，均可导致肾不纳气，出现呼吸表浅，或动则气促等病理表现；又“肾为五脏阴阳之本”，若肾精亏虚，肾阴不足，肾中津液不输于肺，则肺失濡养亦会发病。

2 方药治法

本病病位在肺，与脾肾关系密切，病性以虚证为主，本虚而标实，虚在肺脾肾，实在痰热瘀毒。宋师认为肺络痹阻，痰瘀热毒积聚于肺络，络虚不荣，肺之痿弱不用为其主要病理过程。宋师依据“络以通为用”及“大凡络虚，通补最易”的原则，认为无论特发性肺纤维化发展至肺痹或者肺痿，“通”“补”二字都是贯穿治疗始终的主要治法。故临证当以补气益阴治其本，化痰散瘀治其标，并需得遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，以通补兼施，寓通于补为治则。“然通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也。上逆者，使之下行，中结者，使之旁达，亦通也。虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”

2.1 化痰祛瘀以攻实邪 “气为血之帅，血为气之母”，各种原因导致血液运行障碍，瘀滞不行，气机不畅，升降失职，水津不布，痰液由生，痰瘀共病。症见多见咳嗽咳痰，痰多，胸闷胸痛，或痰中带血，舌黯苔白腻，脉弦涩；故其治疗特点为痰瘀同治，气血兼顾。宋师常用用二陈汤加减以化痰，其中半夏味辛温，燥湿化痰，消痞散结，配合陈皮理气化痰，使气行而痰化，热痰加黄芩，寒痰加干姜，食痰加神曲、莱菔子，气痰加枳实、郁金等；浙贝配甲片，浙贝有清热化痰，散结消痈之效，甲片活血散结，两者同用，共奏化痰散结祛瘀之功；石见穿配牡蛎，石见穿清热利湿，活血化瘀，辅以牡蛎化痰软坚，使化瘀散结之效更佳；川芎配延胡索，两者均味辛，性温，两者共奏活血理气之效，气血通畅则痰瘀自去。痰瘀甚者，可加用全蝎、僵蚕、地龙等虫类药以破血行气，疏逐搜剔，化痰散结。

2.2 补益肺脾以扶正气 肺气亏虚是本病发生、发展的最根本原因，脾为后天之本，脾胃虚弱是正气不足之根源，培土可生金，故在治疗过程中需始终注意扶助正气，顾护胃气。若肺脾气虚症见咳嗽气短，动则气喘，纳差，或腹胀，便溏，神疲乏力，舌淡边有齿痕，苔白，脉滑细。宋师常用人参、党参、太子参、黄芪之品，其中，人参大补元气，安神定志；党参补脾肺气，补血生津；太子参补气健脾，生津润肺；黄芪益气固表、健脾补肺、升阳举陷。配以白术、山药、绞股蓝等以健脾益气，顾护脾胃，培土生金。

2.3 滋阴补肾以复元气 本病病情迁延至后期，易耗伤肾阴，肺肾阴虚症可见干咳少痰，手足心发热，腰酸，失眠盗汗，舌红少苔，脉细数等。宋师常用补阴煎加减，其中生地滋阴养血，补益肝肾；麦冬、北沙参养阴生津，滋养肺胃；地骨皮凉血除蒸，清肺降火；女贞子、旱莲草补益肝肾，滋阴止血；配以黄芩、天花粉清热泻火，生津止渴；滋阴药与清热降火药同用，培本清源，两相兼顾，共奏滋肾润肺、清虚热止干咳之效。

本病患者多因肺失宣降，出现咳嗽咳痰症状，常用杏仁、枇杷叶、蝉衣、桔梗等以宣肺化痰、止咳平喘。此外根据患者临床伴随症状的不同，可再配伍针对相应症状的药物。若患者血瘀症状明显，可加用当归、丹参等活血化瘀药；若患者喘甚，可加用射干、麻黄、白果等定喘药；纳差者，加生米仁、炒稻芽、麦芽等健脾和胃；夜寐欠安者，加夜交藤、百合、莲子、琥珀等安神助眠等等。综上，组方用药时应符合辨病与辨证相结合的原则，并根据病情不同随证加减。

同时，宋师认为本病离不开中西医结合治疗，本病患者肺功能常提示换气功能的减退[7]，可适当应用吸入类制剂缓解病情变化，如其中出现阻塞性即通气换气均受到影响的给予沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭），而非阻塞性即单纯换气功能障碍的给予吸入用布地奈德混悬液（普米克令舒）。同时视病情予大环内酯类药物，如阿奇霉素等持续服用，改善间质性炎症病灶，予乙酰半胱氨酸泡腾片口服抗纤维化等。

3 病案举例

患者，朱某，男，56岁。2015年9月1日首诊。患者反复咳嗽咳痰伴气急3余年，咳痰色白量多，胸闷，胃纳尚可，二便可，夜寐安，舌暗红苔薄白，脉弦滑。查体：两肺呼吸音低，两肺底闻及Velcro罗音。肺部CT示：两肺弥漫间质性病变伴多发肺大泡形成（见图1-4）。肺功能：轻度限制性通气障碍，弥散中度减退（TLCO-SB为57.8%），支气管舒张试验阴性。ANA、甲状腺功能类、类风湿因子均无异常。诊断为肺痹（特发性肺纤维化），痰瘀互结证。治拟化痰理气，祛瘀散结。予处方：陈皮9g，制半夏9g，射干6g，炙麻黄9g，苦杏仁9g，枇杷叶9g，蝉衣6g，前胡9g，苏子9g，茯苓9g，白芥子9g，桔梗6g，威灵仙9g，鱼腥草30g，浙贝15g，煅龙骨30g，牡蛎30g，虎杖根15g，甲片3g，甘草6g。一剂两煎，水煎早晚温服。另布地奈德都保粉吸入剂（普米克），每天2次，每次2吸，并嘱其忌烟熏、火烤、油炸、辛辣之品。服药二周后，患者诉胸闷气急较前稍好转，加用旋复花，煅代赭石，炒莱菔子以消痰降逆和胃。又2周后，患者咳嗽气急好转，稍感胸部不适，予去甲片，旋复花，煅代赭石，加用僵蚕祛风止痛，化痰散结；半边莲、半枝莲以清热解毒。后患者坚持定期复诊，宋师均随症加减处方，患者诸症有所缓解。2月后于当地医院复查肺功能基本同前。患者症状明显改善后，逐渐加用补益之品，如黄芪、白术、党参等品以培土生金。

图1

图2

图3

图4

按：此患者就诊时咳嗽、咳痰、气急等症状明显，根据急则治其标的原则，治疗予二陈汤以祛痰，射干、麻黄、杏仁、枇杷叶、前胡、苏子等以降气平喘、化痰止咳缓解症状，辅以鱼腥草清热解毒，浙贝母、龙骨、、牡蛎软坚散结，甲片通络逐瘀等以攻实邪。复诊时患者症状改善，则加用黄芪、白术、党参等补脾肺肾之药以求标本兼顾。

4 总结

宋康教授认为特发性肺纤维化可归中医“肺痹”、“肺痿”范畴，认为肺络痹阻、痰瘀积聚于肺络、络虚不荣、肺之痿弱不用为本病主要病理过程。依据“络以通为用”及“大凡络虚，通补最易”的原则，将“通补法”作为本病的治疗大法，以益气养阴治其本，化痰散瘀治其标，同时遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，通补兼施，寓通于补，采取辨病与辨证结合，针对本病病因病机及主要临床症状，合理处方用药，并根据具体病情，结合一定的西药治疗以延缓病情进一步加重。在临床应用中取得较好的疗效，明显缓解症状，提高了患者的生活质量。

目前对于特发性肺纤维化的西医治疗仍缺乏疗效明确的药物，从宋康教授中医辨证中医药结合一定西药治疗本病的临床经验中可以发现，患者的生存质量改善，急性发病减少，故中医药治疗本病的疗效是值得肯定的，但仍需要大量的前瞻性临床研究来证实，这需要我们进一步学习研究。

[1]王璐，张丽婷，徐璐，等.宋康教授治疗间质性肺疾病的经验浅谈[J].浙江中医药大学学报，2014，38(8):965-967.

[2]薛鸿浩，张惠勇.祛瘀通络法防治间质性肺病研究进展[J].光明中医，2005，30(8):1820-1821.

[3]崔红生，王琦.肺间质纤维化辨治四要素[J].新中医，2004，36 (10):3-4.

[4]崔云，王书臣，苗青.特发性肺间质纤维化的病因病机思路与探讨[J].北京中医，2012，31(2):112-113.

[5]张伟，孟芸.肺与六郁的关系[J].浙江中医药大学学报，2015，36(5):470-480.

[6]杨珺超，夏永良.从痰从瘀论治肺纤维化[J].中医药学刊，2006，24(6):1061-1062.

[7]周怡，刘宇，张金花，等.不同病因肺间质病变肺功能变化的研究[J].中国医学工程，2007，15(11):865-870.

Pro.SONG Kang’s Clinical Experience in Treating Idiopathic Pulmonary Fibrosis

ZHU Xuxia,YANG Junchao First Clinical Medical College of Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou(310053)

[Objective]To sum up Pro.SONG Kang’s clinical experience in treating idiopathic pulmonary fibrosis.[Methods]By following the teacher, summarize the theory and method of the teacher's treatment of idiopathic pulmonary fibrosis.[Result]Pro.SONG Kang according to studying collateral disease theory,thinks that"pulmonary collateral blockage"and"deficiency of collateral"are the basic pathogenesis of idiopathic pulmonary fibrosis,will belong to the"Feibi","Feiwei",often with purgation-tonifying to treat the idiopathic pulmonary fibrosis,specific treatment of dissipating phlegm and removing blood stasis,invigorating lung and spleen,nourishing yin and tonifying kidney,aims at the main symptoms,composing prescriptions reasonably,and combining with western medicine treatment according to the illness，and achieves great therapeutic effect in clinic.[Conclusion]Pro.SONG Kang’s treatment of idiopathic pulmonary fibrosis has significant curative effect,the clinical experience and prescription drug is worthy of further research and study.

idiopathic pulmonary fibrosis;lung Bi,lung paralysis;SONG Kang;collateral disease theory;purgation-tonifying;famous doctors'experience;medical records

R273

A

1005-5509（2017）03-0205-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.03.008

2016-11-22）

全国名老中医药专家传承工作室专项经费（国中医药人教函[2012]149号）；浙江省高校重中之重（一级）学科“中西医结合”资助

Fund projects:Special program on heritage of national TCM expert(Chinese medicine[2012]149);Program supported by preferential subject of“integrative medicine”among Zhejiang colleges and universities

杨珺超，E-mail：yangjunchaozj@163.com