贺 飞，李 红



李红教授辨治桥本氏甲状腺炎验案一则

贺 飞1，李 红2

1.上海市北蔡社区卫生服务中心，上海，201204；2.上海中医药大学附属龙华医院，上海，200032。

桥本氏甲状腺炎是一种临床常见的自身免疫性疾病，传统中医药疗法多以疏肝理气法进行治疗。该文介绍李红老师以益气养阴扶阳扶正的方法治疗该病并取得良好疗效的一则案例，为临床治疗桥本氏病提供一种新思路总结李师观点，认为现代中医药治疗桥本病应综合考虑，在治疗上应该标本兼顾，以益气养阴扶正为主，以此提高自身免疫调节力，达到效专力简的作用。

桥本氏甲状腺炎；中医药；医案

桥本氏甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT）又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎[1]，是一种临床常见的自身免疫性疾病，体液免疫和细胞免疫均参与该病的发病机制[2]。其患病率高达3%~4%，近年来呈逐渐上升趋势，并且女性的发病率显著高于男性，比例大致为7∶1[3]，是成年女性中最为常见的自身免疫性疾病[4]。该病临床上主要以甲状腺肿大和甲状腺自身抗体升高为特征，部分可伴见甲状腺功能异常[5]，其发病率从0.3%~10%不等，30~50岁女性约占56%，若恰是育龄期女性发病则容易导致胎儿畸形。他的发生还与遗传、药物使用、病毒感染、年龄、激素水平、精神、环境等诸多因素有关[6]。

HT发展过程中，甲状腺多呈弥漫性肿大，甲状腺功能可表现为正常或亢进或减退，但后期甲状腺持续免疫最终将导致甲状腺功能减退，表现为全身乏力、下肢浮肿、少汗、畏寒、便秘、嗜睡等，或并发恶性贫血、类风湿性关节炎、干燥综合征等，甚至癌变[6]。HT临床表现多种多样，由于其起病隐匿，发展缓慢，常常造成失治误治，应该引起业界的不断重视。目前，临床上对早期HT没有特效疗法，也没有针对性治疗措施。因此，笔者分享此篇李师治疗经验，仅为同仁提供一种思路，若有不尽之处，望多加体谅。

李红，教授、主任医师，医学博士，博士生导生，第四批全国老中医药专家学术经验继承人，第三批全国优秀中医临床人才研修项目培养对象，上海市中西结合内分泌学会副主任委员，长期从事中西医结合防治内分泌疾病的临床及科研工作，承担及完成国家自然基金等多项课题。李师从事中西医结合临床工作20余年，对于各种原因导致的甲状腺疾病等内分泌系统疾病的诊断与治疗有其独到的经验，笔者现总结其验案一则，与同仁共享。

1 验案

杨某，女，38岁，以乏力、月经量少半年、近2周加重为由于2015年5月20日诉至李师，问诊得知该患者近半年来自觉乏力、畏寒怕冷、月经量少、月经延期、色淡偶有血块、经期易浮肿、纳呆、二便尚可、夜寐尚可，查其舌脉为舌淡苔白脉细。虽然主诉当中未提及甲状腺问题，但李师以其临床敏锐度怀疑其内分泌系统有问题，令其行甲状腺B超检查，示：双侧甲状腺略增大，峡部增厚伴回声改变，呈弥漫性甲状腺损害，甲状旁腺未见明显异常，双侧颈部淋巴结肿大，双侧锁骨上未见异常淋巴结肿大。甲状腺功能检查：FT3为4.49 pmol/L，FT4为14.93 pmol/L，TSH为2.68 mIU/mL，TGAb为2,682.00 IU/mL，TPOAb为312.0 IU/mL；免疫指标：白细胞介素（IL）-10为11.6 pg/mL，IL-6为7.1 pg/mL，IL-8为6.2 pg/mL，IL-2为65.9 pg/mL，干扰素γ为11.3 pg/mL，转化生长因子为45.6 pg/mL，受体肿瘤坏死因子为12.2 pg/mL，补体C3为0.35 g/L，补体C4为0.17 g/L。免疫指标中IL-10和IL-6略微升高，其余指标正常。B超提示及免疫指标帮助西医诊断为：桥本式甲状腺炎。中医诊断为：瘿病——气阴两虚、寒凝血脉证。故而李师以益气养阴、温阳通脉为治则，予以处方如下：

生黄芪15 g、北沙参15 g、灵芝15 g、蛇舌草15 g、生地15 g、山药15 g、山萸肉9 g、茯苓15 g、丹皮15 g、桂枝6 g、熟附子9 g、车前子30 g、八月扎15 g、泽兰15 g、益母草15 g，水煎服日一剂，方开14剂，并嘱其忌寒凉生冷辛辣食物。方中生黄芪、北沙参、生地、灵芝、山药、山萸肉和茯苓等健脾益气养阴；桂枝、熟附子等温阳通脉；丹皮、八月札、车前子、泽兰、益母草等活血调经；整方综合调理气血阴阳，达到补脾益肾而不淤滞的效果，补中有行，行中化滞通脉的功效。

6月3日复诊，患者诉服用上方后出现口干症状，余症未见明显改善，依然纳差，舌质发红、脉细。李师因其舌脉显示稍有热像，遂以上方减桂枝，加入凉润之冬瓜皮30 g、板蓝根15 g、稍稍清其虚热内扰之症，嘱其适寒温，勿着凉，再进14剂。

6月16日复诊，患者仍有乏力、月经量少、延期之状，并诉偶有烘热汗出、纳可、二便正常、夜寐尚可。舌胖、苔白、脉细。李师依然认为其津血亏虚之证，遂以6月3日之方减冬瓜皮、板蓝根、泽兰，加当归15 g、白芍15 g、川芎15 g、仙灵脾15 g、苏木9 g，以益气温阳活血。

随后根据症状对症加减用药3月余。患者乏力症状明显改善，月经量较前已有明显增多，周期规律，色质如常。再次进行甲状腺B超检查示：双侧甲状腺未见明显异常，甲状旁腺未见明显异常，双侧颈部淋巴结肿大，双侧锁骨上未见异常淋巴结肿大。甲状腺功能检查：FT3为4.63 pmol/L，FT4为13.76 pmol/L，TSH为1.92 mIU/mL，TGAb为76.09 IU/mL，TPOAb为15.03 IU/mL；免疫指标：IL-10为8.3 pg/mL，IL-6为5.2 pg/mL，IL-8为32 pg/mL，IL-2为68.9 pg/mL，干扰素为9.6 pg/mL，转化生长因子为132.8 pg/mL，受体肿瘤坏死因子为10.2 pg/mL，补体C3为0.85 g/L，补体C4为0.19 g/L。患者基本痊愈，检测指标也均正常。李师依旧嘱其注意饮食生活规律，注重保养自身。

2 讨论

目前HT缺乏特异性诊断指标，HT合并结节应强调综合诊断的原则，将影像学及细胞学检查结果有机结合，以提高良、恶性结节病变诊断率，减少临床误诊及漏诊[7]。

该案例中患者无明显诱因出现乏力，畏寒怕冷、月经量少、月经延期、色淡偶有血块及纳呆的症状。虽然患者表面情况与传统瘿病看似并无必然关联，然而李师提出：症状不明原因时，可以参考西医检查以查明有无器质性病变，排除之后再行中医疗法，中西医良好结合，可达事半功倍的效果。本案例中的患者经过西医检查确实发现一些问题，根据检查可知IL-6以及IL-10均有升高，双侧甲状腺略增大，峡部增厚伴回声改变，呈弥漫性甲状腺损害。有研究表明，IL-6和IL-10参与多种甲状腺疾病的病理过程，由于多种原因引起的甲状腺病理损伤，破坏了甲状腺细胞的胞内外微环境，刺激甲状腺细胞和其他细胞产生并分泌大量IL，进而导致甲状腺局部IL-6和IL-10水平的升高[8]。这也验证了李师的诊断，该患者确有甲状腺疾病，西医检查也是明确诊断为桥本式甲状腺炎。组织损伤后局部IL-6和IL-10的平衡决定了炎症反应的严重程度。IL-10对IL-6和其他一些细胞因子有下调节作用[9]。

李师认为该患者主要表现为本虚，标实症状不甚显著，患者一些虚寒性症状，可予以益气养阴、温阳通脉疗法，并不一定只是见“瘿”则“气郁”“痰凝”。正如西方医学经过研究发现的理论所示，认为HT属于T细胞介导的器官特异性自身免疫性疾病[10]。因此对于提高患者自身机能便显得尤为重要。然而有研究发现[11]，历代医家治疗HT时多用理气化痰软坚类药，而较少使用益气滋阴补益类药物，表明医家对于瘿病的气阴两虚这一病机的认识不足。李师认为，现代中医药治疗HT应综合考虑，在治疗上可以益气养阴为主，以此提高自身免疫调节力，并且可以协同西药疗效，达到效专力简的作用。

虽然传统中医当中并无此病名，但现代中医认为HT应属于“瘿瘤”范畴，该词语首见于《诸病源候论·瘿候》中，其中记载到“瘿同婴，婴之义为绕，因其在颈绕喉而生，状如缨侪或缨核而得名”。外科大家陈实功在《外科正宗·瘿瘤论》中也曾经指出“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞所成”，提出瘿瘤是气、痰、瘀壅结而成的观点。《杂病源流犀烛·瘿瘤》中描述：“瘿瘤者，气血凝滞，年数深远，渐长渐大之症。何谓瘿，其皮宽，有似樱桃，故名瘿，亦名瘿气，又名影袋”。明确指出了瘿病的发生与气血凝滞有关[12]。由此可见，古代描述与现代症状不谋而合。综合上述古代文献，笔者粗略总结了HT的病机为：或始于情志不畅，肝郁气滞，日久则血行不畅而致血瘀痰凝；或气郁化火，内火灼津炼液则致津亏痰凝；或先天不足，精气亏虚而致虚寒凝结。其病机特点大概可以概括为本虚标实：本虚为脾肾阳虚，气阴两虚等，标实则为气滞、痰浊、瘀血等。李师认为该病发生主要与肝、脾、肾三脏有关，或肝肾亏虚，或阴液不足，或寒凝血脉治疗之时当以本虚为本，滋其脾肾，以涵肝木。

综合得知，HT的发病存在着多病因、多病机以及临床症状复杂的情况，而中医治病具有整体辨证思维、多层次论治、立体综合干预的特点，从而能够全面针对上述情况，缓解患者的疼痛不适、情绪激动易怒、乏力倦怠等状况。因此，中医药治疗HT，要从患者的体质出发，结合患者情志、外界环境等多方面因素，整体论证。目前尚缺乏中医药对于HT的相关大样本研究。

总之，作为新一代中医师，看待疾病一定要辨证论治，并且审外查内，切不可头痛医头脚痛医脚。在疾病诊断过程中能够做到司外揣内，从患者主诉出发，中西医结合用之，借鉴西医检查手段，找到疾病根源，从而确定治疗法则，直击要害，为患者解除痛苦。

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A Case of Li Hong’s Clinical Experience with the Treatment of Hashimoto's Thyroiditis

He Fei, Li Hong.

This paper introduces a case of Li Hong’s clinical experience with the treatment of Hashimoto’s thyroiditis. Li thinks the treatment of Hashimoto’s disease should be overall considered, especially for TCM, she considers dominated by supplementing qi and nourishing Yin, which can improve their own immunity force, so that it can be synergistic efficacy of Chinese medicine and Western medicine.

Hashimoto’s thyroiditis (HT); Traditional Chinese medicine; Medical notes

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201703011

上海市浦东新区中医学科人才项目(PDZYXK-6-2014042)。

贺飞（1978—），男，本科，主治医师，主要从事中医内分泌科疾病的诊疗工作，hefeiyisheng@163.com。

2017-06-04。

【指导老师】李红，医学博士，教授，主任医师。