李虹霞,李永秀,马开兰,徐国先

·经验交流·

75例胸腹联合伤的观察和护理

Observation and nursing of 75 cases with thoracoabdominal injury

李虹霞,李永秀,马开兰,徐国先

胸腹联合伤时可因大出血和膈疝危及患者生命。本文总结75例胸腹联合伤护理。术前观察争取早期诊断和积极手术，术后主要针对并发症的预防和处理。

胸腹联合伤； 膈肌破裂； 护理

胸腹联合伤(combined thoracoabdominal injury，CTI)是指同一致伤因素同时造成胸腹腔脏器损伤并膈肌损伤；不伴膈肌损伤者称胸腹多发伤。诊治延误可因大出血和膈疝导致严重生理紊乱而危及生命。重庆市急救医疗中心创伤科2005年8月～2015年8月收治75例胸腹联合伤患者，现总结护理体会。

临床资料

1 一般资料 男性66例，女性9例；年龄13～82岁，平均38.0岁。入院时休克20例。致伤原因：锐器穿透伤45例，钝性伤30例(其中道路交通伤20例，高处坠落伤7例，重物砸伤2例，斗殴伤1例)。膈肌破裂左侧60例，右侧15例。伴膈疝11例(其中心包膈疝1例)。5例单纯膈肌损伤，其余70例合并其他脏器损伤(胸、腹部各78例次)。另有颅脑损伤13例，骨折30例。

2 治疗方法 膈肌修补75例，膈疝还纳11例。肺修补7例，心脏修补3例，肝破裂手术16例，脾破裂手术21例，胃肠修补28例，肾修补和切除各2例。

3 结果 死亡8例(10.6%)，失血性休克5例，消耗性凝血病2例，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)1例。术后并发胆瘘、胰瘘各1例均自愈；肺不张10例，行纤维支气管镜吸痰和呼吸物理治疗治愈；膈下感染、脓胸各1例，分别经膈下引流、纤维板剥脱术治愈；胃瘫、真菌感染、腹部切口裂开、下肢深静脉血栓各1例，经非手术治疗痊愈。

4 护理

4.1 术前护理

4.1.1 急救护理 患者入院后，立即评估损伤情况，观察胸腹部体征、有无胸壁塌陷、反常呼吸，监测生命体征、血氧饱和度，吸氧，开放性气胸迅速封闭胸壁伤口，张力性气胸或大量血胸立即安放胸腔引流管，通气障碍明显者气管插管或气管切开。迅速建立输液通道，输液过程中要严密观察输液反应，输液速度要适当，避免肺水肿、心功能衰竭、肾功能衰竭和再灌注损伤[1]。手术控制大出血前，执行“限制性液体复苏”。留置导尿管监测。

4.1.2 病情观察 胸腹部遭受严重暴力时警惕膈肌损伤。穿透性膈肌损伤因较少膈疝，比钝性伤更易漏诊，腹压增大时破口扩大致延迟性膈疝，疝入脏器嵌顿坏死则后果严重。高劲谋等[2]提出“越位征”，即穿透伤口位于胸部(腹部)，而在腹部(胸部)出现阳性体征(包括腹部或胸部体征、X线征象或胸腹穿刺结果)者高度怀疑膈肌损伤的可能。注意此征有助于早期诊断。胸腹部创伤后出现恶心呕吐、腹胀、腹痛等机械性肠梗阻表现，应警惕膈疝。本组1例胃肠疝入胸腔嵌顿坏死，胸腔引流出胃肠液，并发脓胸，经胸膜纤维板剥脱术治愈。

4.2 术后护理

4.2.1 生命体征监测 膈肌修补后采取半卧位，有利于胸腔积气、积液的排出，保持各种引流管通畅，鼓励咳嗽排痰，促进肺复张。观察切口渗血情况，常规使用止血药。观察胸腹部体征，持续进行脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的监测，积极纠正严重创伤失血造成的生理紊乱，防止呼吸、循环功能的衰竭。

4.2.2 预防出血 术后观察有无出血，估计渗血量。保持腹腔引流通畅，若腹腔引流>150mL/h，持续3h提示有出血，及时报告处理。保持胃肠减压通畅，观察胃液的颜色、性状，注意有无出血。本组1例膈疝还纳后胃管引出咖啡色胃液，报告医生，遵医嘱肌肉注射止血剂，从胃管注入止血剂和去甲肾上腺素冰盐水，挽救了患者生命。

4.2.3 预防感染 医生术中准确判断胃肠活力是关键，如果遗留血供障碍的胃肠，术后延迟性破裂将带来灾难性后果[3]。术后严密观察胸腹部体征，注意有无腹膜炎等出现。保持胸腔引流、胃管、腹腔引流的通畅，防堵塞、脱落，观察引流液的量、颜色、性状。使用有效抗生素，监测体温，观察切口有无感染。及时更换敷料和引流袋。术后高热、血象增高，引流液脓性，警惕膈下感染。本组膈下脓肿1例，经膈下引流治愈。

4.2.4 呼吸道管理 全身麻醉术后呼吸道分泌物增多，患者因疼痛不愿咳嗽，术后胸壁和肺的顺应性下降，膈肌修补后动度受限等增加了肺不张发生机会，鼓励患者咳嗽排痰，按住切口以减轻疼痛。协助翻身、拍背、湿化气道，雾化吸入以利排痰。气管切开者随时吸痰。本组10例肺不张，经呼吸物理治疗、纤维支气管镜灌洗吸痰肺复张。

4.2.5 胸腔闭式引流管 保持胸腔引流通畅，尽早拔除引流管。听诊和胸片了解肺复张情况，已复张和引流量明显减少即可拔管[4]。胸腔引流出血>200mL/h，连续3h以上，表示有进行性血胸[5]，及时报告医生再手术止血。胸引管长度要适当。本组1例外院转入，放置的引流管过长，血液沉积致管道堵塞，及时发现和更换了引流管。若胸腔引流血量不多，但患者表现出严重休克，应警惕出血凶猛来不及去纤维化，血液凝固不能引出，故既要观察引流量又要加强生命体征监测。

4.2.6 预防腹腔间隙综合征(ACS)的发生 胸腹联合伤时行腹部大手术以及腹腔、盆腔填塞止血，大量补液等情况下易诱发腹内压急剧增高，应警惕ACS。术后除重视胃肠减压和腹腔引流通畅，腹带勿捆扎过紧和避免过量输液外，48h内连续监测膀胱压，>25mmHg则及时报告，行腹腔减压术。

讨 论

胸腹联合伤漏诊误诊率高，凡胸腹部遭受暴力或下胸部、上腹部的锐器伤应警惕本病的发生。穿透性损伤时“越位征”有助于早期诊断。机械性肠梗阻表现应警惕膈疝膈肌运动使破口增大导致延迟性膈疝，故无论膈肌损伤大小均需手术修补[6]。因此护理的重点在于密切观察，早期诊断；术后重视各种胸腹并发症的防治。

[1] 吴季卿.腹部交通伤的急救与护理[J].护士进修杂志，2006,2(2)：188-189.

[2] Gao JM,Du DY,Li H,et al.Traumatic diaphragmatic rupture with combined thoracoabdominal injuries: difference between penetrating and blunt injuries[J].Chin J Traumatol,2015,18(1):21-26.

[3] 高劲谋,赵山弘,杨俊,等.胸腹联合伤155例救治分析[J].中华外科杂志，2007,45(16)：1150-1151.

[4] 冷金华.106例胸腹联合伤的急救与护理[J].中国医药指南，2013,11(2):626-627.

[5] 张连阳,姚元章.简明创伤救治学[M].重庆：重庆出版社,2008:219.

[6] 谢文义,李向东,黄越海,等.创伤性膈肌破23例诊治体会[J].创伤外科杂志，2005,7(1)：5-6.

(本文编辑： 黄利萍)

400014 重庆，重庆市急救医疗中心保健科(李虹霞)，创伤科(李永秀,马开兰，徐国先)

马开兰，E-mail:2894404901@qq.com

1009-4237(2017)07-0548-02

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10.3969/j.issn.1009-4237.2017.07.023

2016-12-26；

2017-01-24)