吕然博

·经验交流·

改良幕上、下联合入路治疗跨横窦硬膜外血肿

Treatment of epidural hematoma straddling transverse sinus with modified supra-and infra-tentorial approach

吕然博

对采用改良幕上、下联合入路治疗的21例跨横窦硬膜外血肿患者的预后进行回顾性分析。21例术后CT显示横窦减压及血肿清除效果好,术后硬膜外无再出血。术后死亡1例，死亡率为3.2%。存活患者1个月后随访GOS 5级8例，4级8例，3级3例，2级1例；3个月后随访GOS 5级14例，4级4例，3级1例，2级1例。该方法能更好地处理横窦损伤且避免横窦受压,手术效果好。

硬膜外血肿; 横窦; 骨瓣开颅术

跨横窦硬膜外血肿临床上少见，由于后颅空间小，较小的血肿可造成颅内压急剧升高导致脑疝而引起患者突然死亡。多数主张手术治疗，少数采用非手术治疗[1]。跨横窦硬膜外血肿传统的手术方法是采用横窦下骨窗开颅、横窦上骨瓣开颅。Lapadula等[2]强调保留横窦上骨桥，认为硬脑膜窦上保留骨桥有利于为硬脑膜的悬吊创造平面。但该术式存在横窦显露不清、止血困难及术后不能彻底解决横窦受压的问题，而且遇到巨大的跨横窦硬膜外血肿，该入路不能较好地暴露血肿，导致血肿不能完全清除。2013年1月～2016年5月，笔者采用改良幕上、下联合入路结合术后全程持续负压引流术治疗21例跨横窦硬膜外血肿，术中横窦止血满意，清除血肿范围广,可以彻底解决横窦受压，并取得良好治疗效果。

临床资料

1 一般资料 本组21例患者，男性18例,女性3例；年龄23～72岁，平均48.3岁。有短暂昏迷史5例，持续昏迷13例，无昏迷3例。GCS评分3～15分，平均5.2分。所有患者入院后立即查头颅CT，并在2h后复查头颅CT，了解有无血肿继续扩大。出血量利用CT自带CAD软件测量，20～40mL 1例，40～60mL 4例，60～80mL 15例，>80mL 1例。所有患者均行CT三维重建颅骨，11例有枕骨骨折。

2 手术方法 21例患者均行开颅去骨瓣跨横窦硬膜外血肿清除术，根据血肿部位采用改良幕上、下联合入路：切口的前、上界靠近硬膜外血肿前、上端，内侧在中线上，中线下端平枕骨大孔水平开颅。翻开皮瓣后，用牵拉器将皮瓣拉向前下方，尽可能暴露后颅窝。在横窦上、下分别钻孔2个，钻第1个骨孔后,从骨孔中用生理盐水冲出部分血肿，以达到迅速部分减压效果。根据血肿范围，用铣刀去除整块骨瓣，中间不留骨桥，如果骨窗下缘没有达到血肿下缘，可用咬骨钳将骨窗向下扩大，尽量暴露后颅窝，并在显微镜下用吸引器吸除骨窗外缘的残留血肿。开骨瓣时,靠中线骨孔间的骨质最好用咬骨钳咬除，以免线锯或铣刀损伤静脉窦。操作时应轻柔，防止碎骨片损伤窦壁，并于骨窗四周予以悬吊硬脑膜。谨慎处理横窦上血肿，不要强行剔除横窦沟上血肿。如果横窦损伤较小，裂口用肌片或明胶海绵滴医用耳脑胶粘贴止血；如果横窦损伤裂口较大，则要缝合,尽量不要电凝止血。

3 评判标准 按GOS评分判定预后：1级为死亡；2级为持续性植物状态；3级为严重残疾，生活不能自理；4级为中度残疾；5级为良好恢复，基本恢复正常工作和生活。

4 结果 术中发现横窦出血5例,骨折处板障出血11例，硬膜渗血2例，未发现明确出血点3例。术后复查头颅CT示硬膜外血肿全部清除。术后死亡1例，死亡率为3.2%。存活患者1个月后随访GOS 5级8例，4级8例，3级3例，2级1例；3个月后随访GOS 5级14例，4级4例，3级1例，2级1例。

讨 论

后颅凹硬膜外血肿是一类比较少见的硬膜外血肿，跨横窦硬膜外血肿作为后颅凹硬膜外血肿的特殊类型更少见。横窦处枕骨是颅骨最厚的部位，其骨折多为强烈外力所致。术中发现出血来源多为骨折板障、横窦和硬脑膜血管。后颅窝容积小，代偿能力差，血肿可压迫四脑室导致脑脊液回流受阻，出现急性梗阻性脑积水。横窦沟上血肿也可压迫横窦使脑静脉血回流受阻，导致急性脑水肿。伴随着血肿扩大，极易导致枕骨大孔疝，死亡率极高。本病的关键在于及时的头颅CT检查,以便能早期诊断。另外值得注意的是，横窦处的枕骨骨折，CT检查时因易受伪影的影响，在缺乏骨窗位的情况下易被忽略。所以，应强调三维颅骨CT重建的必要性[3-4]，了解有无颅骨骨折。横窦直径2.0～4.0mm，紧贴颅骨下方，当骨折线越过横窦或骨折位于横窦上时，容易累及横窦。横窦壁结构特殊，管壁由坚韧的纤维结缔组织构成,因此无弹性，破裂后因管壁不塌陷,出血不易自止，且手术止血困难，处理不当短时间可致失血性休克。而且横窦管壁薄弱，少量的占位便可以将横窦压迫变窄，导致血液回流障碍产生急性颅高压，导致非常严重的后果甚至死亡，所以解除横窦受压非常重要[5]。既往采用横窦下直切口骨窗开颅+横窦上骨瓣开颅术,保留横窦表面骨桥并在此悬吊硬脑膜止血。但该术式无法对横窦损伤直视下止血处理，假如破裂口较大，不可避免在横窦破裂口及其周围填塞较多海绵或其他止血材料，这不但妨碍了横窦外血肿的彻底清除，而且难以彻底解除横窦的受压情况。而应用改良的幕上、下联合入路经过咬骨钳将骨窗向前下扩大，肌皮瓣推向前下方，可以较好地暴露颅后窝。该入路可同时显示中、后颅窝，铣开骨瓣后可以充分显露横窦,直视下处理破裂的横窦，便于止血及修补,能彻底清除横窦外的血肿,也便于清除幕上下的血肿，避免横窦外残余血肿压迫横窦,也避免了因过分悬吊及填压止血所致的横窦压塞、静脉回流障碍。综上所述,采用改良的幕上、下联合入路治疗巨大跨横窦硬膜外血肿止血彻底，减压充分，疗效好，值得推广。

[1] Rajz G,Zvi Ib,Cohen E,et al.Acute epidural hematoma compressing the dominant sigmoid sinus as an unusual cause of intracranial hypertension: case report and review of literature[J].Open J Modern Neurosurg,2014,13(4):76-80.

[2] Lapadula G,Caporlingua F,Paolini S,et al.Epidural hematoma with detachment of the dural sinuses[J].J Neurosci Rural Pract,2014,5(2):191-194．

[3] 岑武,廖坤,熊兵,等.外伤性静脉窦骑跨型硬膜外血肿的诊疗分析[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2015,28(1):26-29.

[4] 李国锋,元少鹏,肖伟利.跨横窦骨瓣成形术治疗横窦骑跨性硬膜外血肿26例[J].中国实用医药,2014,9(11):121-122.

[5] 李军魏，梁锋，许丙洋,等.外伤性颅内静脉窦闭塞的危险因素及早期诊断策略[J].中华神经外科杂志,2015,31(5):448-452.

(本文编辑： 黄利萍)

475003 河南，开封市陇海脑外医院神经外科

1009-4237(2017)07-0537-02

R 651.1

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.07.016

2016-08-30；

2016-11-14)