常 乐，李泽庚

（安徽中医药大学，合肥 23003 1）

基于“肺与膀胱别通”理论探讨五苓散对心源性肺水肿的利尿作用

常 乐，李泽庚*

（安徽中医药大学，合肥 23003 1）

“肺与膀胱别通” 首见于明·李梴《医学入门·脏腑条分》转引的《五脏穿凿论》中，两者 所连属的经络之间虽然在经脉循行上未必通连,但在气化上却密切相关，从而在功能上息息相通。从肺与膀胱相别通理论的角度，在临床及动物实验中都有效的证明了五苓散对心 源性肺水肿的利尿作用。且利水的同时， 不伴有体内电解质的丢失。临床灵活化裁用药，可收桴鼓之效。

肺；膀胱；五苓散；利尿作用

肺与膀胱的关系甚为重要，一为太阴，一为太阳，一脏一腑。《灵枢·根结》曰：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”三阳的开阖枢分别与三阴的开阖枢为阴阳表里关系[1]。太阳、太阴皆属“开”，太阳偏重布气，太阴则侧重运化水液。太阳号称“六经之藩篱”，为三阳之表，气化主上行外达，敷布阳气于外，肺主宣发敷布精微，脾为胃行其津液，运化转输精微，则津液的布达均为太阴所司，故肺与膀胱别通[2]。两者所连属的经络之间虽然在经脉循行上未必通连,但在气化上却密切相关，从而在功能上息息相通。本文试从肺与膀胱相别通理论的角度，探讨五苓散对心源性肺水肿的利尿作用。笔者认为，用五苓散治疗心源性水肿，结合临床灵活化裁用药，常可收到桴鼓之效。

1 肺与膀胱相通理论

明·李梴《医学入门·脏腑条分》转引《五脏穿凿论》云：“ 肺与膀胱相通，肺病宜清利膀胧水，后用分清利浊，膀胱病宜清肺气为主，兼用吐法”。最早记载了肺与膀胱相通的脏腑别通理论，拓展了脏与腑之间的关系，丰富了藏象学说的内容[3]。肺司卫气主皮毛，太阳主表，在功能上具有协同性在病机上可相互传变，太阳受邪会导致水液输布异常，如风水泛滥型水肿水液输布异常亦会阻碍太阳经气的运行。五苓散不仅有利水的作用，而且还参与水液代谢的全过程，有调节水和电解质的作用[4]。

津液的生成、输布和排泄等一系列生理活动，是各脏腑相互协调配合的结果。其中肺和膀胱在水液代谢方面关系尤为密切。如《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”[5]。《素问·灵兰秘典论》有：“肺者，相傅之官，治节出焉。”指出肺为水之上源，具有通调水道的功能，通过主气而行水；肺气正常的宣发和肃降，一方面将脾转输的津液向上向外布散，化为汗液排出体外；另一方面将脏腑代谢后产生的浊液下输膀胱，成为尿液生成之源。而膀胱气化功能的正常，则由肺下输于肾，进而膀胱的津液得以正常下达，水液运行与排泄则畅达。病理上，若肺失肃降，水难下达，则易影响膀胱的排尿功能；反之，若膀胱功能失职，则津液排泄障碍，水气上逆亦易影响肺气的肃降[6]。

2 从“肺与膀胱别通”探讨经方五苓散利水作用

心源性肺水肿的主要症状表现为呼吸困难、咳嗽喘息、甚至不能平卧、端坐呼吸，常继发于肺瘀血，主要是由于血管内流体静脉压的增加，使肺毛细血管屏障的作用力失衡，造成渗出物进入肺间质内。目前认为心源性肺水肿是构成急性心力衰竭综合征中疾病进程的一系列表现之一[7]，而不是单独存在的一个症状和疾病。心源性肺水肿的诊断尚没有金标准，目前广泛被认可的是综合临床表现、实验室指标及影像学表现等进行诊断。最有效迅速的方法是利尿药的使用，利尿药能促进水、钠经肾排泄，减少血管内容量及静脉回心血量，降低舒张末期的压力及引起肺渗出的静水压，是缓解心源性肺水肿的基础治疗[8]。

心源性肺水肿从临床表现及病理生理机制描述来看，可将其归属于“喘证”“支饮” “肺饮”等范畴。中医学认为，水湿内停是肺水肿的主要病机，利水祛湿法是治疗肺水肿的重要原则[9]。《金匮要略》认为，“夫短气有微软，当从小便去之”即是相当于运用利尿的方法给饮邪出路，以此缓解 “饮停于肺”的症状，这与现代医学对心源性肺水肿的病理生理及治疗方法的认识是一致的[10]。

现在临床上使用的利尿剂，在控制肺水肿的同时，或多或少都会对人体产生不良的影响，比如水、电解质紊乱，肾功能损害等。而五苓散无论在临床还是实验动物，其显著的利尿作用得到了有效的证明，且利水的同时，不伴有体内电解质的丢失[11]。现代常用于心源性水肿、急慢性肾炎之水肿、肝硬化腹水、尿潴留、脑积水、脑水肿等证属水湿内停者[12]。五苓散首见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中，主要为膀胱气化不利之蓄水证而设。《伤寒论》中第156条中指出：“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之”，体现了其具有调节水液代谢的功能。根据脏腑别通理论，相通的肺与膀胱所连属的经络之间虽然在经脉循行上未必通连，但在气化上却密切相关，从而在功能上息息相通。本方病证的病机虽为水湿内盛，膀胱气化不利所致。但透过肺与膀胱相通理论，五苓散对心源性肺水肿所引起的小便不利、排尿困难均有较好的利尿作用，能使尿量增加，同时增加尿中Na＋、K＋、Cl-的排出量，其利尿排钠作用接近或超过西药利尿剂[13-14]。方中用君药泽泻之甘淡直达肾与膀胱，利水渗湿；臣以茯苓、猪苓之淡渗，增强其利水渗湿之力；佐以白术，合茯苓健脾以运化水湿，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”膀胱的气化有赖于阳气的蒸腾，故方中佐以桂枝，清代医家徐灵胎《医学源流论·古方加减论》：“五苓之妙，专在桂枝也”。从归经角度看，即归膀胱经又入肺经[15]。

3 结语

心源性肺水肿属于“喘证”“支饮”“肺饮”等范畴。中医学认为，水湿内停是肺水肿的主要病机，利水祛湿法是治疗肺水肿的重要原则[10]，与现代医学对心源性肺水肿的病理生理及治疗方法的认识相一致。盖肺为水之上源，具有通调水道的功能，通过主气而行水，透过肺与膀胱相通理论，五苓散对心源性肺水肿有较好的利尿作用。现代药理研究[16]表明，五苓散方中5味药均有利尿作用，而五苓散复方的利尿作用强于单味药，且维持时间长。笔者认为，五苓散对心源性肺水肿的利尿作用无论在临床还是实验动物，都得到了有效的证明，且利水的同时，不伴有体内电解质的丢失。临床灵活化裁用药，常可收到桴鼓之效。

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Effect of Poria Five Powder on cardiogenic pulmonary edema diuresis based on the theory of “lung-bladder communication ”

CHANG Le, LI Zegeng*
(Anhui University of Traditional Chinese Medicine, Hefei 230031, China)

The theory of “lung-bladder communication” was fi rst seen in the Introduction to Medicine, the “f i ve zang-organs theory” written by Ming Dynasty LI Chan. The book said that although the lung and bladder was not connected in meridian, they are closely related to each other in the qi movement and function. From the view of lungbladder communication, to explore the diuretic effect of Poria Five Powder on cardiogenic pulmonary edema diuresis.Both clinical and animal experimen can prove the effect of Poria Five Powder on cardiogenic pulmonary edema diuresis and it can remove the water without electrolytic loss. Treatment according to syndrome differentiation can get good effect.

lung; bladder; Poria Five Powder; promote urination

R256.2

A

2095-6258(2017)06-0912-03

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.06.017

国家自然科学基金项目（81202808）。

常 乐（1992 -），女， 硕士研究生，主要从事中医药防治呼吸病研究。

*通信作者：李泽庚，男，教授，主任医师，电子信箱- lzgdoctor@126.com

2016-11-05）