谢敏 唐建中

·研究与实践·

对提高我院外科病历书写质量的探讨

谢敏 唐建中

目的 了解三级甲等综合医院外科病历书写存在的问题并实施改进措施。方法 根据中国医院协会编写的《三级综合医院评审标准实施指南》中对于住院病历质量的标准，对抽取的400份外科病案进行评价分析，并根据分析结果实施了加大培训力度、及时反馈、完善信息系统网络监控等方面措施。结果 改进措施实施后，外科病案缺陷率较改进前明显减少。结论 加强外科围手术期运行病历的监管及首页规范填写的专科培训，确实落实病案管理制度等，可提高外科病历书写质量。

外科病历；病历书写质量；病案管理；医疗质量管理

我院为一所开放床位约2000张的三级甲等综合医院，共有18个外科科室，三、四级手术量占全省第一，由于医师手术工作量大，病床周转快，医师对病历书写的重要性认识不深，过分依赖医院终末质量检查，病历缺陷率偏高。针对此问题，我院通过加强围手术期运行病历的监管及首页填写的专科培训，确实落实病案管理制度等措施，提高了外科病历书写质量。

1 资料和方法

1.1 研究资料

随机抽取我院2013年～2015年外科出院1200份病历。其中，2013年的400份病历数据干预前，2014、2015年各400份病历数据为干预后。

1.2 研究方法

根据原国家卫生部2010版《病历书写基本规范》、中国医院协会编写的《三级综合医院评审标准实施指南》中“住院病历质量评价用表”和2011年《卫生部关于修订住院病案首页的通知》[1]中的要求，制定了医院版的《住院病历质量评价用表》，由临床科室正高及副高职称人员组成的病历检查小组共同对病案质量给予评价，并对所得数据进行统计分析。……