骆渊城　王晶　敖传西

[摘要] 目的 探討闭合复位内固定方式与切开复位内固定方式在治疗跖跗关节损伤中的效果。 方法 选取2010年1月～2016年5月湖北省恩施土家族苗族自治州民族医院收治的跖跗关节损伤患者54例，用随机数字表法将其分成闭合复位组和切开复位组，每组各27例，分别采用闭合复位内固定和切开复位内固定。比较分析患者关节的复位情况、AOFAS足功能评分及术后并发症发生率。 结果 所有患者均随访6个月，切开复位内固定患者术后解剖复位率明显高于闭合复位内固定患者，差异有统计学意义（P < 0.05）。AOFAS足功能评分切开复位组优良率明显高于闭合复位组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组间早期并发症比较，差异无统计学意义（P > 0.05），但切开复位组晚期并发症少于闭合复位组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 在跖跗关节损伤手术固定中应用切开复位方式效果更佳，可更好的恢复关节解剖关系，足功能恢复效果更好，晚期并发症相对较少，更值得骨科临床推广。

[关键词] 跖跗关节损伤；闭合复位内固定；切开复位内固定；AOFAS评分

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）01（c）-0102-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of closed reduction and internal fixation as well as the open reduction and internal fixation for the treatment of Lisfranc joint injury. Methods From January 2010 to May 2016， 54 cases of Lisfranc joint injury patients admitted to National Hospital of Enshi Tujia and Miao Autonomous Prefecture were selected in the study. They were divided into closed reduction group and open reduction group， with 27 cases in each group， by the method of randomized number table. Closed reduction and internal fixation as well as the open reduction and internal fixation were adopted respectively in these two groups. The reduction condition at the joint of the patients， AOFAS foot function scoring and the occurrence of postoperative complications of the patients in these two groups were analyzed through comparison. Results A 6 months follow-up visit was conducted on all the patients to observe the condition of joint reduction of the patients in the two groups. It was found through comparison that the postoperative anatomic reduction rate of the patients in the open reduction and internal fixation group was obviously higher than that in the closed reduction and internal fixation group， the difference was statistically significant （P < 0.05）； the excellent rate of AOFAS foot function scoring in the open reduction and internal fixation group was significantly higher than that in the closed reduction and internal fixation group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The comparison between the two groups in terms of early complications had no statistical significance （P > 0.05）， while the late complications of the patients in the open reduction and internal fixation group were less than those in the closed reduction and internal fixation group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The method of open reduction achieves better results in the surgical fixation of Lisfranc injury. It can be better restore joint anatomy， the foot function recovery is better and the late complications are relatively small. Thus， it is more worthy of orthopedic clinical promotion.

[Key words] Lisfranc injury； Closed reduction and internal fixation； Open reduction and internal fixation； AOFAS score

跖跗关节，是足的重要组成部分[1]，将前足和中足分开。跖跗关节损伤临床发病率仅占骨关节损伤的0.2%[2]，由于其发病率低，症状不明显，大部分患者受伤后未引起重视，且约20%的患者经非应力位X线无法确诊而导致漏诊，而错失早期诊断、治疗机会[3]。跖跗关节损伤若未及时接受有效的治疗可引发中足骨性关节炎、骨折愈合不良等并发症，严重者可导致足部功能丧失，影响患者的工作生活[4]。目前，关节的解剖复位及可靠的固定是跖跗关节损伤治疗的金标准[5]，为达上述目的常常需要手术治疗。临床手术方式包括闭合复位及切开复位方式，各自有其优缺点。本研究探讨闭合复位内固定及切开复位内固定方式在跖跗关节损伤治疗中的效果，旨在为临床提供理论参考，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月～2016年5月湖北省恩施土家族苗族自治州民族医院收治的跖跗关节损伤患者54例，采用随机数字表法，分为闭合复位组、切开复位组，每组各27例。闭合复位组：男16例，女11例，平均年龄（39.2±4.4）岁；损伤原因：运动损伤8例，车祸损伤15例，其他损伤4例；Myerson分型[6]，A型损伤13例，B1型损伤5例，B2型损伤4例，C1型损伤3例，C2型损伤2例。切开复位组：男17例，女10例，平均年龄（40.5±3.6）岁；损伤原因：运动损伤7例，车祸损伤17例，其他损伤3例；Myerson分型：A型损伤10例，B1型损伤6例，B2型损伤5例，C1型损伤4例，C2型损伤2例。两组患者的性别、年龄、损伤原因、骨折分型等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

①有明确外伤史，损伤前患足无畸形，功能正常；②单足站立或足跟离地有疼痛感；③中足背侧出现肿胀且足底内侧瘀血，跖附关节有触痛；④经患足正斜位X线、CT及三维重建确诊为跖跗关节损伤。

1.2.2 排除标准

①陈旧性损伤；②合并血管神经损伤、骨筋膜室综合征等，需手术探查或切开减压者。合并同侧下肢其他部位骨折影响功能锻炼；③患有其他全身性或患足局部有感染者。重度低蛋白血症、糖尿病血糖控制不佳等情况，影响术后伤口及骨折愈合者；④心脏、肺功能无法承受麻醉及手术者；⑤不愿意参与此研究者。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备

①石膏固定并抬高患肢，若畸形明显可试行手法整复后固定，利于肿胀消退，同时给予消肿药物，定时观察患足的肿胀情况、肢端血运感觉，预防出现患足筋膜室综合征。②患者入院后行足正、斜位X线、CT平扫及三维重建，无法确认诊断者行负重位X线片和MRI检查，确诊骨折类型及韧带损伤情况；③所有患者均接受术前常规检查（如血常规、生化检查、心电图等）。④及时纠正低蛋白血症、贫血等基础情况。⑤患有糖尿病者行血糖监测（三餐后2 h及空腹），血糖控制不佳者给予胰岛素泵治疗（依据血糖水平调整基础及三餐前胰岛素用量），当血糖平稳，且空腹血糖低于8 mmol/L时安排行手术。

1.3.2 手术时机

需根据患者基础疾病情况及患足软组织条件而定。患足的肿胀情况基本消失，出现皮纹后方可实施手术。低能量损伤，早期移位不明显患者7～10 d；高能量损伤可能需延迟至14 d左右。

1.3.3 手术治疗方法

两组患者术前30 min常规使用抗生素[头孢呋辛钠注射液（白云山天心制药有限公司）1.5 g静滴 q 12 h，头孢过敏者使用盐酸左氧氟沙星注射液（扬子江药业集团有限公司）0.4 g静滴qd，或盐酸克林霉素（安徽先锋制药）0.3 g静滴bid]；均行连硬外麻醉，给予硬膜外镇痛泵减轻患者术后疼痛感。患者均取仰卧体位，用气压止血带止血，患肢常规消毒、铺巾。

1.3.3.1 切开复位组 以跖跗关节线为中心，在第1、2跖骨间足背做纵切口（长度约3 cm）。对组织行全层切开处理，注意保护伤口内血管、神经；当显露至骨膜时向两侧剥离，完全清晰显示跖跗关节，清除骨、软骨碎片并解除嵌入软组织。首先对第2跖跗关节直视下复位，并经内侧楔骨向第2跖骨基底部打入导针进行临时性固定，再沿导针置入空心螺钉；再对第1跖跗关节复位，并经第1跖骨基底部向内侧楔骨打入導针，然后置入空心螺钉；再对第3跖跗关节进行复位固定，方法也是经第3跖骨向外侧楔骨或中间楔骨打入导针及空心螺钉；一般的情况下，第4、5跖跗关节将自动复位，若未能复位则可在第四跖跗关节附件另外做1个纵切口进行复位处理，经第4、5跖骨近端外侧穿入克氏针进行弹性固定（需注意的是，在导针行临时固定时，需透视确认检查确认后方可植入空心螺钉）。

1.3.3.2 闭合复位组 对前足、足踝部行持续对抗牵引、整复，并透视确定脱位部位的解剖情况。首先对第2跖跗关节实施复位，选用2.0 mm克氏针，进针点接近第2跖骨基底骨折处，然后将其固定在中间楔骨上。之后再使用克氏针经内侧楔骨置入第2跖骨，同时经第一跖骨近端向中间楔骨置入克氏针（若第1跖骨有骨折则应选择2.5 mm或3.0 mm克氏针进行固定）。之后同样在第4、5跖骨基底外置入1～2根克氏针（直径2.0 mm）并固定于骰骨。上述每个操作完成之后，均应透视确认关节复位及固定情况。最后将克氏针尾部埋于皮下。

1.3.4 术后处理

①术后24 h内常规使用抗生素；术后12 h后开始给予抗凝药物[低分子肝素钠注射液（齐鲁制药有限公司）5000 U皮下注射qn]5～7 d，直至患肢下地活动；根据术后引流情况可在术后1～2 d内拔除引流管；对于合并有其他疾病者同时给予对症治疗。②踝托辅助外固定6～8周，麻醉苏醒后鼓励患者功能锻炼，可利于消肿及预防血栓形成。在拔除引流管且患足肿胀开始消退之后，患者借助助行器在患足不负重的情况进行早期活动。8周后依据复查情况逐步负重行走。④术后3个月左右可拔出克氏针，术后6～8个月后依据患者情况可拆除螺钉。

1.3.5 术后随访

无特殊情况，患者术后1、3、6个月回院复诊。检查患足生理功能恢复程度，并拍X线片观察关节位置情况及骨折愈合情况，并制订下一步的康复功能锻炼。

1.4 术后评估标准

复位评估标准：行正位、斜位X光片检查，观察患足骨折部位是否恢复正常解剖关系。近解剖复位：骨折脱位在2.0 mm内；非解剖复位：距跖角>15°，骨折脱位>2.0 mm。

足部功能评分标准：术后6个月用AOFAS足功能评价标准评估临床疗效[7]，评估指标主要为疼痛、功能（活动局限性、穿鞋需求、行走距离、可步行路面、步态异常）、足部排列位置方面，总分为100分。分4个等级判定术后足功能情况，其中优：90～100分，良：75～<90分，可：50～<75分，差：<50分。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS 17.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后复位情况

通过对两组患者术后复位情况进行评估，切开复位组解剖复位25例，近似解剖复位2例；而闭合复位组仅11例，近似解剖复位16例。术后解剖复位率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.2 足部功能评分情况

AOFAS足部功能评价标准评估显示：切开复位组足部恢复优良率明显高于闭合复位组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.3 术后并发症情况

两组患者均出现不同程度早、晚期并发症，如感染、固定失败、皮肤坏死、肌肉萎缩、退钉（或退针、断钉）、创伤性关节炎、肌肉萎缩。早期并发症发生率比较差异无统计学意义（P > 0.05），但切开复位组晚期并发症发生率低于闭合复位组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

3 讨论

跖跗关节最早是由Jaqcues·Lisfranc阐述的，又将之为Lisfranc关节，涵盖骨（跖骨、楔骨、骰骨）、關节囊及韧带（跖底韧带、跖背韧带、骨间韧带），是一个复合体结构[8]。由于跖跗关节的结构相对比较复杂，不同方向、大小外力是引发跖跗关节损伤的主要原因，但具体的损伤机制尚且未阐述清楚[9]。Wilson[10]通过临床研究发现，前足受到旋前、旋后或跖屈损伤作用时，足弓部会因强力外翻或轴向暴力促使其发生扭转、压缩，均可导致跖跗关节损伤。除上述原因之外，跖跗关节损伤还与软组织稳定性存在相关性，主要是因足背侧韧带明显弱于跖侧韧带，而骨间肌、跖筋膜可进一步加强跖侧连接，因此一般跖跗关节间接损伤都发生在背侧脱位[11]。

跖跗关节损伤早期诊断对有效减少并发症的发生率具有至关重要的作用[12]。但由于跖跗关节损伤发病率比较低，且临床症状、体征无特异性，普通足正斜位X线检查无明显表现而导致很多出现漏诊。因此临床治疗前应细致检查，分析损伤暴力的方向、大小，并借助压力位X线、CT三维重建及MRI检查对跖跗关节损伤进行诊断，以预防出现漏诊现象[13]。随着现代创伤骨科医疗技术的快速发展及对跖跗关节损伤认知不断增多，临床治疗跖跗关节损伤的手术方式可灵活运用解剖复位、稳定内固定，而内固定手术针对重建中足解剖具有显著效果，其可以通过内固定方式，让患者术后早期进行功能恢复性锻炼，从而有效促使足弓功能恢复，最大程度减少长期关节制动而引发的并发症[14]。

临床研究证实[15]，对于跖跗关节损伤采取非手术方式仅限于无明显移位的情况，因采用闭合复位外固定没有内固定保护可导致软组织插入而影响正常解剖复位，且韧带、关节囊撕裂无法有效维持复位位置，使得远期疗效欠佳，对有移位的跖跗关节损伤建议行手术。但手术方式及内固定物选择各有不同，有文献报道[16]闭合复位内固定方式取得良好效果；同样也有学者认为切开复位内固定方式治疗跖跗关节损伤预后更好[17]。临床研究发现[18]，闭合复位内固定手术简单，对关节损伤较小，缺点在于未充分显露，仅靠术中透视间接显示，因此可能出现复位不完全。切开复位内固定手术是目前治疗跖跗关节损伤的主要术式，其可以在直视下清除粉碎骨块、软骨块及软组织，可提高解剖复位，提高关节恢复的稳定性，且在一定程度上可保留关节的活动度，但手术对局部软组织产生一定损伤[19]。同时，手术切口选择主要依据损伤的部位、范围而定，大部分跖跗关节损伤中都需要同时做内外侧切口，这样可方便进行复位固定，也可保护血管神经，因此应用安全性较高，但不足之处在于显露需行软组织剥离，可能会影响术后效果[20]。从本研究显示，切开复位组解剖复位率高于切开复位组（P < 0.05）；AOFAS足部功能评分优良率切开复位组高于闭合复位组；虽然早期并发症发生率无显著差异（P > 0.05），但晚期并发症发生率切开复位组低（P < 0.05）。这表明切开复位手术方式治疗跖跗关节损伤疗效更好，安全性更高。

综上所述，治疗跖跗关节损伤，闭合复位手术方式虽然操作简单且对关节损伤较小，但无法完全显露解剖结构，无法完全复位。切开复位内固定手术可在直视下清理软骨块、碎骨及软组织，利于解剖复位，但对局部软组织可产生一定损伤。但切开复位手术解剖复位、足部功能恢复、晚期并发症发生率明显优于闭合复位手术，因此笔者建议可采用切开复位手术方式治疗有移位的跖跗关节损伤。

[参考文献]

[1] 任栋，顾聚源，王鹏程.微型双边外固定支架结合有限内固定治疗严重中足骨折脱位[J].中华创伤骨科杂志，2014， 16（9）：737-740.

[2] 余霄，俞光荣.Lisfranc关节的相关解剖学及生物力学研究现状[J].中华创伤骨科杂志，2011，13（10）：979-982.

[3] 茹江英，潘俊博，时代，等.低能量暴力致Lisfranc损伤的危险因素分析[J].中华创伤杂志，2016，32（10）：903-908.

[4] Abbasian MR，Paradies F，Weber M，et al. Temporary internal fixation for ligamentous and osseous Lisfranc injuries：outcome and technical tip [J]. Foot Ankle Int，2015，36（8）：976-983.

[5] 刘文东，辛景义.微型钛板内固定治疗Lisfranc损伤[J].中医正骨，2016，28（10）：52-54.

[6] Myerson MS，Fisher RT，Burgess AR，et al. Fracture dislo？鄄cations of the tarsometatarsal joints： end results correlated with pathology and treatment [J]. Foot Ankle，1986，6（5）：225-242.

[7] Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，et al. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot，midfoot，hallux，and lesser toes [J]. Foot Ankle Int. 1994，15（7）：349-353.

[8] 劉凯，李义凯，邵红岩，等.跗跖关节韧带的解剖观测及其意义[J].中国临床解剖学杂志，2012，30（2）：123-126.

[9] 刘学晖，吕萍，童致虹.Lisfranc损伤的研究进展[J].足踝外科电子杂志，2014，1（3）：156-161.

[10] Wilson DW. Injuries of the tarso-metatarsal joints. Etiology，classifi -cation and results of treatment [J]. J Bone Joint Surg（Br），1972，54（4）：677-686.

[11] 闫荣亮，曲家富，彭义，等.Lisfranc韧带解剖与拉伸生物力学研究[J].中华创伤骨科杂志，2013，15（3）：230-234.

[12] 张云峰，段洪，周立新，等.切开复位内固定治疗早期Lisfranc损伤[J].中华创伤杂志，2011，27（4）：346-348页。

[13] 郗艳，胡丁君，姚伟武，等.跖跗关节损伤的分型及影像学诊断[J].中华医学杂志，2016，96（25）：1976-1981.

[14] 孙晗，徐明，程宇，等.Herbert螺钉固定治疗Lisfranc损伤的疗效分析[J].中华创伤骨科杂志，2015，17（2）：182-184.

[15] 陈东，夏天，杨述华，等.跖跗关节损伤治疗方法的疗效分析[J].临床骨科杂志，2012，15（5）：556-558.

[16] 何伟，赵波.闭合复位经皮螺钉内固定治疗Lisfranc损伤[J].实用骨科杂志，2016，22（1）：71-73.

[17] 衣兰凯，孙建民，姜厚森，等.微型锁定加压钢板结合克氏针内固定治疗Lisfranc关节三柱损伤[J].中国矫形外科杂志，2016，24（6）：491-495.

[18] 杨战锋.切开复位内固定术与关节融合术治疗陈旧性Lisfranc损伤的临床疗效[J].中国伤残医学，2015，09（23）：58-59.

[19] 何伟，赵波.闭合复位经皮螺钉内固定治疗Lisfranc损伤[J].实用骨科杂志，2016，22（1）：71-73.

[20] 李林华.Lisfranc损伤采用切开复位内固定治疗的临床效果分析[J].河南医学研究，2014，23（4）：70-72.

（收稿日期：2016-11-14 本文编辑：苏 畅）