樊友亮　吴一雄　张长松

[摘要] 目的 比较Herbert中空螺钉与锁骨重建钢板治疗成人锁骨中段移位骨折的临床效果。 方法 选取苏州大学附属常州肿瘤医院骨科2015年6月～2016年2月锁骨中段骨折患者30例，其中15例行Herbert中空螺钉治疗（HS组），15例行锁骨重建钢板治疗（RP组）。比较两种治疗方式的手术时间、出血量、皮肤切口长度、并发症发生情况，术后满意度，按照视觉模拟评分（VAS）、肩关节的Constant评分评估临床疗效，同时行影像学观察。 结果 两组的手术切口长度、手术时间、术中平均失血量结果比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。随访时术后1周两组VAS比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。末次随访时，两组肩关节的Constant评分结果比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。HS组患者手术满意率为93.3%，RP组患者手术满意率为73.3%，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 Herbert中空钉治疗锁骨中段骨折的总体疗效与锁骨重建钢板相当，但前者创伤小、术中失血少、手术时间短，满足患者对美观的要求，操作简便安全，是治疗锁骨中段移位骨折的有效方法。

[关键词] 锁骨；骨折；Herbert螺钉；重建钢板

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）01（c）-0098-04

[Abstract] Objective To compare the clinical effects of intemal fixation for mid-shaft clavicle fracture using Herbert cannulated screw or reconstruction plate. Methods From June 2015 to February 2016， in Department of Orthopaedics， Changzhou Cancer Hospital of Soochow University， 30 patients with clavicular fractures were selected， there were 15 cases with Herbert cannulated screw fixation （HS group）， 15 cases with reconstruction plate fixation （RP group）. Operative time， blood loss and length of incision were observed， and the posoperative complications， the posoperative satisfaction， the visual analogue scale （VAS）， the Constant score and imaging outcomes were compared between two groups. Results The blood loss， length of incision and operative time in two groups were compared， the differences were statistically significant （P < 0.05）. There were no significant difference in the VAS scores at 1 weeks after surgery （P > 0.05）. at the last follow-up， in the Constant score between tow groups were compared， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. The satisfaction of HS group was 93.3%， which of the RP group was 73.3%， those of tow groups were compared， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Herbert cannulated bone screw fixation has the same effectiveness as reconstruction plate fixation in treatment mid-shaft clavicle fracture， But the former has less invasive， shoter time and little hemorrhage. Therefore， the system appears to be a useful and effective manner to treatment of mid-shaft clavicle fractures.

[Key words] Clavicle； Fractures； Herbert screw； Reconstructive plate

锁骨骨折是是临床中常见的骨折类型，占全身骨折的5%～10%，由于锁骨解剖的特殊性，70%～80%发生在锁骨中段[1-3]。随着对锁骨骨折的損伤机制和临床效果研究的深入，对于锁骨中段移位骨折，多数学者[4-7]推荐手术治疗，其方式包括钢板和髓内钉两种内固定方法，各有其自身的优势和不足，对于锁骨中段移位骨折的治疗究竟采取何种治疗方式，目前仍存在较大的争议。本研究旨在对比Herbert中空螺钉（HS）与锁骨重建钢板（RP）治疗锁骨中段移位骨折患者的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年6月～2016年2月苏州大学附属常州肿瘤医院骨科收治的锁骨中段骨折患者30例临床资料进行回顾性分析。所有患者均经医学影像与临床检查确诊，无合并血管神经损伤的新鲜闭合性骨折，同时排除病理性骨折，急慢性病影响上肢功能的患者。根据治疗方法不同分为HS组（15例）与RP组（15例），其中HS组男9例，女6例，年龄27～60岁，平均（43.73±10.93）岁；RP组男8例，女7例，年龄26～60岁，平均（39.67±10.17）岁；两组患者的性别、年龄一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

所有手术均采用外周神经阻滞麻醉，取沙滩椅位。①HS组在C臂机透视下标记骨折断端和肩峰端，以断端为中心，沿锁骨纵轴作一小切口，显露骨折端，注意保留骨膜，电钻安装直径2 mm导针后，从骨折远端逆行钻入髓腔，于锁骨远端扁平状骨面穿出骨皮质；复位骨折端后，将导针从锁骨远端经骨折线钻入骨折近端，并钻出皮质少许，空心钻头沿导针扩大髓腔，扩大器扩大尾部，便于Herbert中空螺钉尾部埋入；测量螺钉的长度，沿导针旋入合适长度的Herbert中空螺钉，远端螺纹稍露出骨皮质。②RP组以锁骨骨折端为中心沿锁骨轴线作一切口，尽可能少地剥离骨膜，显露骨折断端，避免损伤锁骨下血管和神经，复位骨折断端后，于锁骨上方放置一重建钢板，骨折的两端至少各有3枚螺钉。

1.3 术后处理

术后第1天开始患侧患侧进行耸肩训练，前臂使用三角巾悬吊4周，患肩做不负重的被动钟摆样活动，2周后逐渐增加肩关节外展活动范围，术后3周肩关节外展活动可以超过90°。术后1、3、6个月及末次随访，摄锁骨X线片。

1.4 观察指标

①手术情况：两组患者术中失血量，切口长度及内固定手术时间；②临床疗效评价指标包括患者满意度评价、影像学评估、视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、肩关节功能及手术并发症。VAS评分[8]比较观察术前及术后1周两组患者对疼痛缓解效果；所有患者于术后第3，6个月时评估患侧肩关节Constant评分[9]，评估由2名非手术医师进行， 取2名医师评估的平均值。Constant评分（满分100分）包括4个部分：疼痛评分（0～15分）、日常生活活动评分（0～20分）、肩关节活动度评分（0～40分）以及肩部外展力量评分（0～25分）；③手术并发症，包括Herbert中空螺钉滑出、钢板及螺钉的断裂、Herbert螺钉移位及钢板导致的皮肤刺激征，切口是否麻木，瘢痕是否明显，骨不连、有症状的畸形愈合、感染等。

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS 16.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较

两组患者手术相关指标比较，HS组的切口长度短，术中平均失血量较少，手术时间相对较短，两组各指标比较，差异有统计学意义（P < 0.05），见表1。HS组典型病例影像学检查结果见图1。

2.2 两组患者术后相关指标比较

术后1周两组VAS评分结果比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。术后3个月Constant评分HS组与RP两组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；术后6个月Constant评分两组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。术后并发症：HS组中1例螺钉移位，2例成角畸形，无切口感染、骨不连。RP组10例患者出现切口轻度麻木，4例患者瘢痕较明显，1例出现皮肤刺激征，无切口感染、内固定松动及骨不连。HS组患者对手术非常满意12例，满意2例，不满意 1 例，满意率 93.3%（14/15）。RP组患者对手术非常满意6例， 满意5例， 不满意4例， 满意率73.3%（10/15）。两组患者满意率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。

3 讨论

3.1 Herbert中空螺钉内固定术的安全性及有效性

锁骨中段骨折是锁骨骨折中最常见的类型，其中多数是移位骨折，手术与非手术治疗相比，在减少骨折不愈合，畸形愈合，改善肩关节功能方面都取得了显著疗效[10-13]。近年来随着治疗理念的更新和内固定材料的不断改进，手术趋向于微创化。髓内固定是一种理想的符合微创原则的固定方法，国外一些学者研究[14-15]表明髓内钉固定与钢板内固定相比有更明显的优势，移位的锁骨中段骨折采用髓内钉内固定，术中失血量、手术时间、切口长度及内固定不适感发生率方面均优于钢板内固定。

Herbert中空螺钉由钛合金制成，直径4.5 mm，长度70～100 mm，以5 mm递进，罗轶等[16]对国人尸体标本锁骨的解剖学研究结果表明，锁骨髓腔内径最窄处为（5.0±1.8）mm，Andermahr等[17]研究结果显示，锁骨髓腔最窄处直径为（6.7±2.6）mm，而用于治疗锁骨骨折的Herbert螺钉直径为4.5 mm，正好可以穿过锁骨髓腔，为这种内固定方案提供了解剖学基础。钛合金螺钉材料不仅强度高，固定牢固可靠，而且人体组织相容性好，对CT、MRI检查无影响。Herbert中空螺钉内固定机制主要是双向加压作用及坚强内固定作用。在固定过程中Herbert中空螺钉头端螺纹需稍旋出骨折近端骨皮质，尾端嵌入骨折远端骨皮质，通过头端与尾端的螺纹差以及旋入螺纹数共同起双向加压作用；由于骨折端不规整，加压后骨折端紧密相连，可以防止骨折端的旋转，骨折端有压应力刺激，促进骨折愈合，有坚强内固定作用；同时Herbert中空螺钉尾端可埋入骨面以下，避免影响关节活动，钉尾螺纹有防退钉、加强稳定的作用，空心设计便于复位，使固定更准确。生物力学研究证实[18-19]，锁骨骨折采用Herbert螺钉内固定能够达到生物学固定目的，在刚度和稳定性方面与钢板内固定相比无明显差异；在应力遮挡效应方面明顯优于钢板内固定，可有效避免坚强内固定后应力遮挡效应不利于骨折愈合的后果。本研究证实了Herbert空心螺钉内固定治疗锁骨中段骨折的安全性和有效性。两组患者的术后1周VAS评分较术前均有明显改善，两组结果组间比较差异无统计学意义（P > 0.05），患者疼痛的减轻，与骨折牢固固定有关，说明Herbert中空螺钉与重建钢板内固定治疗锁骨中段骨折均能恢复骨折的稳定性。

3.2 Herbert中空螺钉与重建钢板治疗锁骨中段骨折的比较

HS组所有患者均采取有限切口，在导针引导下操作，软组织损伤小，骨折端血运破坏少，有利于骨折愈合，手术操作方法简便，也容易固定。Ferran等[20]研究表明采用髓内钉内固定治疗的患者，出现不适症状可以在局部麻醉下作一小切口取出髓内钉，HS组患者骨折愈合后可在局麻醉下行小切口取钉，操作相对简单，创伤较少。但对于钢板内固定治疗的患者，手术切口不仅要暴露骨折线，而且需暴露合适的长度来放置钢板，手术切口长，组织损伤大。本研究结果显示，RP组平均手术切口長度及术中失血量几乎是HS组的2倍，两组比较， 差异有统计学意义（P < 0.05），凸显出Herbert螺钉固定的微创优势。

本研究表明，术后3个月Constant评分HS组较RP组好；术后6个月两组无差别，说明Herbert中空螺钉内固定术比重建钢板固定术更利于早期肩关节功能恢复，提高了患者的生活质量。RP组4例患者瘢痕较明显，10例出现切口轻度麻木，1例出现皮肤刺激征，RP组由于手术切口较长，容易损伤锁骨外侧皮神经有关，出现相应支配区域的皮肤感觉功能障碍，同时切口内组织线结多，钢板作为一种外来物，也会对皮肤产生刺激，导致皮肤瘢痕生长，不能满足人们美观的要求，特别是女性及青少年患者。Herbert中空螺钉作为一种锁骨髓内固定，通过扩大器扩大尾部，便于Herbert中空螺钉尾部埋入，故螺钉尾端长度基本不会影响皮肤。国外学者[21]在使用Herbert中空螺钉治疗锁骨中段骨折在延迟固定组出现2例骨不连现象，分析其原因认为慢性疾病及畸形愈合导致锁骨正常解剖结构改变，在置入螺钉时出现困难，骨折端稳定性下降导致螺钉松动及内固定失败。本研究HS组中出现2例成角畸形，其中1例螺钉移位，随访过程中发现与患者早期过度活动有关。HS组患者对手术满意率较钢板固定组高，其主要原因是手术瘢痕。

3.3 Herbert中空螺钉手术时应注意的事项

Herbert螺钉治疗锁骨骨折要把握手术适应症。Herbert中空螺钉适用于A型和B型（OTA分型）有移位的锁骨中段骨折。对于骨质疏松性骨折和C型（OTA分型）骨折，因其固定稳定性降低，不适合使用。同时手术时还要注意：①术中不剥离或尽量少剥离骨膜；②Herbert中空螺钉内固定治疗锁骨中段骨折的关键在于螺钉的进针点。术中导针从骨折远端逆行钻入髓腔，于锁骨远端扁平状骨面穿出骨皮质时，出针点尽量靠近锥状结节远部分，因为通过该部位穿针可贯穿锁骨中部（通过锁骨前弧最凸点），Herbert中空螺钉在锁骨内穿行长度可达锁骨全长的2/3以上，可以增强骨折端的稳定性；③螺钉长度选择，置入导针时近端需要进入骨皮质，同时保证螺钉头端带螺纹部分应完全通过骨折线。术后4周内的不宜做肩关节的过度前屈和上臂上举，避免骨折断端的旋转移位，骨折不愈合及螺钉断裂的发生。

综上所述，与锁骨重建钢板内固定相比，应用Herbert螺钉治疗锁骨中段骨折，具有手术创伤小、手术切口小且隐蔽，满足患者对美观的要求，操作简便安全，是治疗锁骨中段骨折的有效方法。

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（收稿日期：2016-10-19 本文编辑：苏 畅）