崔丽梅　吕纳强　刘翠平

[摘要] 目的 探讨初诊2型糖尿病患者血清维生素D与糖尿病大血管病变的关系。 方法 选择北京市垂杨柳医院内分泌科2015年5月～2016年10月初诊2型糖尿病患者239例。根据血清25（OH）D ≥ 30 ng/mL分为正常组、20～<30 ng/mL为不足组、10～<20 ng/mL为缺乏组、<10 ng/mL为严重缺乏组，观察血清25（OH）D与临床指标、糖尿病大血管病变之间的关系。 结果 初诊2型糖尿病患者血清维生素D缺乏的患病率是56.9%。各组年龄、25（OH）D、糖化血红蛋白（HbA1c）、三酰甘油（TG）、糖尿病大血管病变情况比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。Logistic回归分析结果显示，血清25（OH）D是糖尿病大血管病变的保护因素，男性比女性更易患大血管病变，年龄、体重指数是糖尿病大血管病变的危险因素。 结论 年龄、HbA1c、TG与血清25（OH）D缺乏相关；年龄、男性、体重指数、血清25（OH）D缺乏是初诊2型糖尿病患者大血管病变的独立危险因素。

[关键词] 2型糖尿病；维生素D；动脉粥样硬化；大血管病变

[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）01（c）-0084-04

[Abstract] Objective To observe relation between vitamin D and macrovascular disease in the newly-diagnosed type 2 diabetes mellitus （T2DM） patients. Methods 239 patients with the newly-diagnosed T2DM in Department of Endocrinology， Beijing Chuiyangliu Hospital from May 2015 to October 2016 were selected. According to serum 25（OH）D level， these patients were divided into four groups： normal group （≥30 ng/mL）， insufficiency group （20～<30 ng/mL）， deficiency group （10～<20 ng/mL） and severe deficiency group （<10 ng/mL）. Clinical characteristics and color artery ultrasound of lower extremity， carotid were measured. The relationship between serum 25（OH）D and clinical indexes， diabetic macrovascular disease were observed. Results The incidence of serum 25（OH）D deficiency was 56.9% in the newly-diagnosed T2DM group. The age， 25（OH）D， glycosylated hemoglobin （HbA1c）， three acyl glycerol （TG）， diabetic macrovascular complication in these groups were compared， with statistical differences （P < 0.05）. Logistic regression analysis showed that serum 25（OH）D was protective factor； men were more likely than women to develop macrovascular disease； age and BMI were high risk factor of diabetic macrovascular disease （P < 0.05）. Conclusion There are relation between age， HbA1c，TG and deficiency of serum 25（OH）D. Age， male， BMI and deficiency of serum 25（OH）D are important risk factors for diabetic macrovascular disease in the newly-diagnosed T2DM patients.

[Key words] Type 2 diabetes mellitus； Vitamin D； Atherosclerosis； Macrovascular disease

維生素D是一种脂溶性类固醇激素，它经肝肾羟化为有活性的1，25（OH）2D3在人体内起作用。因为25（OH）D半衰期长，是维生素D在血液循环中的主要形式，故临床上一般通过检测25（OH）D水平来了解维生素D的营养状况[1]。维生素D缺乏较为常见，目前已经成为全球性的公共健康问题[1-2]。国内外研究发现，2型糖尿病患者中维生素D缺乏可达60%～90%[2-4]。维生素D可以促进胰岛素的合成、分泌，改善胰岛素抵抗[2，5]；流行病学显示，维生素D缺乏是心血管疾病的危险因素之一[6]。本研究旨在进行维生素D与糖尿病大血管病变的关系研究，对于早期诊断、预防糖尿病大血管病变的发生及发展有积极意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选标准：按照1999年WHO糖尿病诊断标准，选择北京市垂杨柳医院（以下简称“我院”）内分泌科2015年5月～2016年10月初诊2型糖尿病患者239例，男146例，女93例；年龄20～80岁，平均（52.2±10.8）岁。其中合并高血压者110例、合并冠心病者25例、合并脑梗死无后遗症者38例。排除标准：2型糖尿病合并急性并发症及严重感染者，肾功能血肌酐>90 μmol/L者，严重肝功能异常、严重心肺功能衰竭者，严重脑血管病后遗症者，合并甲状旁腺疾病者，恶性肿瘤患者，长期卧床者，服用影响骨代谢的药物者（如糖皮质激素、维生素D及其衍生物、钙、双磷酸盐等）。

1.2 研究方法

一般资料调查：测量身高、体重，计算体重指数（BMI）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）。临床指标测定：收集初诊2型糖尿病时（未服用任何一种降血糖药物及胰岛素治疗）的空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、血尿酸（UA）、血碱性磷酸酶（ALP）、血钙（Ca）、血磷（P）、血胆固醇（CHO）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）、甲状旁腺激素（PTH）、25（OH）D。临床生化指标测定均在我院生化实验室应用奥林巴斯-2008全自动生化仪完成。PTH、25（OH）D为电化学发光法，罗氏E601分析仪，配套试剂盒。

血清25（OH）D分组标准：≥30 ng/mL为正常组、20～<30 ng/mL为不足组、10～<20 ng/mL为缺乏组、<10 ng/mL为严重缺乏组。

糖尿病大血管病变诊断标准：双侧颈动脉或双侧下肢动脉彩超提示，①动脉血管无异常为正常；②动脉内膜增厚≥1 mm或动脉粥样斑块形成为轻中度；③血管狭窄≥50%、闭塞为重度。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用方差分析；计数资料采用连续校正χ2检验；Logistic回归分析用于多个变量的回归分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组季节分布比较

239例初诊2型糖尿病患者中，25（OH）D缺乏（包括严重缺乏）的患者比例为56.9%。各组春夏秋冬各季节分布情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 各组相关临床指标比较

各组年龄、25（OH）D、HbA1c、TG比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。各组BMI、PTH、FPG、UA、Ca、P、ALP、CHO、LDL-C、HDL-C比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.3 各组糖尿病大血管病变情况比较

2.4 多因素Logistic回归分析结果

糖尿病大血管病变为因变量，以性别、年龄、BMI、血清25（OH）D、PTH、Glu、SBP、DBP、CHO、TG、LDL-C、HDL-C为自变量，赋值（糖尿病大血管病变：有=1，无=0；性别：男=0，女=1），进行Logistic回归分析，结果显示，血清25（OH）D是糖尿病大血管病变的保护因素（P < 0.05），男性比女性更易患糖尿病大血管病变；年龄、BMI是糖尿病大血管病变的危险因素（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

维生素D通過有活性的1，25（OH）2D3发挥作用，它是调节骨代谢的重要激素。维生素D受体（VDR）广泛分布，国内外研究表明，维生素D不仅对胰岛β细胞具有保护作用，而且减少动脉内皮损伤，降低心血管疾病的风险[6-7]。本研究分析了初诊2型糖尿病患者维生素D与大血管病变之间的关系。

由于维生素D水平与皮肤日照时间长短密切相关，而季节通常决定了人们在户外活动的时间长短，故季节也是影响维生素D水平的重要因素，本研究对血清25（OH）D进行了各季节分布的分组比较，结果显示，本研究所选取的初诊2型糖尿病患者各组春夏秋冬各季节的构成比比较，差异无统计学意义，说明数据在季节构成比上具有可比性。

本研究中，239例初诊2型糖尿病患者中血清25（OH）D水平缺乏（包括严重缺乏）的患者56.9%，与国内外其他研究结果接近，考虑本研究入选人群为初诊2型糖尿病患者，与性别、年龄、糖尿病病程短及未经过任何降血糖药物的干预影响有关，反映了2型糖尿病患者血清25（OH）D水平的初诊情况。本研究结果显示，年龄、HbA1c与血清25（OH）D水平有关，提示维生素D对糖尿病有保护作用，维生素D缺乏增加了糖尿病的发生及血糖的控制风险[2]。其可能的机制如下：①在胰岛β细胞上存在VDR，维生素D可以通过调节胰岛β细胞内的VDR以及胰腺组织中维生素D依赖的钙结合蛋白（DBP）促进胰岛β细胞合成和分泌胰岛素，改善胰岛素抵抗[5，8-9]。②维生素D可升高细胞内钙离子的水平，从而促进胰岛β细胞分泌胰岛素[8，10]。③维生素D能够直接激活过氧化物酶体增殖物活化受体δ（PPAR-δ），调节骨骼肌和脂肪组织中的脂肪酸代谢，从而改善胰岛素抵抗[5]。

国内外有关维生素D和血TG的关系显示为负相关，认为维生素D可以通过促进肠道对钙的吸收来抑制肝脏TG的合成和分泌[11]；其他研究显示，维生素D可以通过间接抑制PTH而升高TG，并通过改善胰岛素抵抗而降低血脂代谢的影响[12]；以及维生素D影响肝脏胆汁酸的合成而影响血脂的代谢[12]。本研究提示，维生素D缺乏影响了血脂代谢的异常，而血TG的结果先下降后升高，笔者考虑，结果与年龄、糖尿病病程短及入选初诊糖尿病患者的HbA1c水平高对TG的影响等因素有关，需要增加随机对照组研究进一步探讨。

许多研究结果显示，血清25（OH）D水平与心血管病变、颈动脉粥样硬化相关[13-16]。本研究结果显示，维生素D缺乏是糖尿病大血管病变的危险因素。可能的机制：①VDR广泛的表达，它可以影响任何细胞类型，包括内皮细胞、血管平滑肌细胞、巨噬细胞、心肌细胞[6，17]；维生素D缺乏可以引起内皮功能异常，导致动脉粥样硬化，维生素D对内皮功能的作用及黏附分子诱导单核细胞，进而分化成巨噬细胞，是内皮损伤进展到动脉粥样硬化的关键步骤；1，25（OH）2D3可以抑制细胞因子介导内皮细胞的激活和黏附分子的表达[5-6]；维生素D可以诱导血管平滑肌细胞产生环前列腺素阻止血栓形成、细胞黏着、细胞增殖[5-6]；更进一步的是维生素D影响了血管壁相关蛋白的表达，包括血管内皮生长因子、基质金属蛋白酶-9、肌球浆蛋白、弹性蛋白、Ⅰ型胶原蛋白等，这些蛋白对动脉血管壁有保护作用[6]。②维生素D缺乏可以激活RASS系统，加重内皮功能异常，引起继发性甲状旁腺功能亢进，增加血管阻力，加重动脉粥样硬化[17-18]。③还有一些研究提示，不依赖RASS系统作用的维生素D、PTH、醛固酮还可以相互作用加重心血管损伤[19]。④一些动物模型研究显示，维生素D还可以通过升高血钙，促进钙盐在血管壁的沉积，损伤内皮细胞，起到了诱发动脉壁的损伤和粥样硬化形成的作用[20]。

综上所述，年龄、男性、BMI、血清维生素D缺乏是糖尿病大血管病变的独立危险因素，目前一些研究已经应用维生素D治疗来预防糖尿病及其并发症的发生、发展，治疗的有效性更需进一步证实[21]。

[参考文献]

[1] Holick MF. Vitamin D deficiency [J]. N Engl J Med，2007， 357（3）：266-281.

[2] Jayesh J，Ankna S，Franny S，et al. Does vitamin D play a significant role in type 2 diabetes？ [J] BMC Endocr Disord，2015，15：1-7.

[3] 刘佳，徐媛，宁志伟，等.2型糖尿病患者血清维生素D水平与甲状腺功能的关系研究[J].中华内分泌代谢杂志，2015，31（3）：245-248.

[4] Ahmad S，Ehsaneh T，Mahmoud D，et al. Association between serum level of vitamin D andlipid profiles in type 2 diabetic patients in Iran [J]. J Diabetes，2014，13：1-5.

[5] Joanna M. Vitamin D and diabetes [J]. Endocrinol Metab Clin North Am，2014，43（1）：205-232.

[6] Jared P，Denise M，Erin D，et al. Serum vitamin D，parathyroid hormone levelsand carotid atherosclerosis [J]. NIH Public Access，2009，207（2）：585-590.

[7] Arash H，Horlick MF. Vitamin D for health：a global perspective [J]. NIH Public Access，2013，88（7）：720-755.

[8] 王琪，卢艳慧，李春霖.维生素D与2型糖尿病的相关研究进展[J].实用医院临床杂志，2014，11（1）：32-35.

[9] 杨艳，田浩明，李蓬秋，等.初诊断2型糖尿病患者血清25-羟维生素D3水平与胰岛β细胞功能和胰岛素抵抗的相关性[J].中华糖尿病杂志，2011，3（4）：314-318.

[10] 彭永，吕肖锋.维生素D与2型糖尿病的相关性研究进展[J].解放军医药杂志，2015，27（4）：112-116.

[11] Amena S，Solafa M，Sijomol S，et al. Vitamin D status and its relationship with metabolicmarkers in persons with obesity and type 2 diabetesin the UAE：a cross-sectional study [J]. J Diabetes Res，2014：1-7.

[12] Ying W，ShaoYS，Jun LL. The associations of serum lipids with vitamin D status[J]. PLoS One，2016，10（21）：1-13.

[13] Katharina K，Andreas T，Nicolas V，et al. Vitamin D and cardiovascular disease [J]. Nutrients，2013，5：3005-3021.

[14] 秦建華，王莉.维生素D缺乏和心血管疾病危险因素关系的研究进展[J].中华临床医师杂志，2016，10（2）：279-283.

[15] 赵艳利，陈景斌，楚英娜，等.维生素D的缺乏和2型糖尿病慢性并发症的关系[J].中国实用医刊，2016，43（12）：90-91.

[16] 杨正强，阮丹杰，王雪琴，等.2型糖尿病患者颈动脉粥样硬化症的危险因素分析[J].中国当代医药，2016，23（14）：38-40.

[17] Zhao ML，Jean W，Sheng HW，et al. The role of vitamin D in blood pressure，endothelial and renal function in postmenopausal women [J]. Nutrients，2013，5：2590-2610.

[18] Sherry W，Jennifer E，Jisu O. Vitamin D deficiency induces high blood pressure andaccelerates atherosclerosis in mice [J]. PLoS One，2013，8（1）：e54625.

[19] Brewer LC，Michos ED，Reis JP. Vitamin D in atherosclerosis，vascular diseaseand endothelial function [J]. Curr Drug Targets，2011，12：54-60.

[20] 郭延松，吴宗贵，杨军柯，等.三种大鼠动脉粥样硬化模型复制方法的比较[J].中国动脉硬化杂志，2003，11（5）：465-469.

[21] Anand V，John P.Vitamin D and vascular disease：the current and future status of vitamin D therapy in hypertension and kidney disease [J]. Curr Hypertens Rep，2012，14（2）：111-119.

（收稿日期：2016-11-10 本文编辑：李亚聪）