李顺飞　刘阳　曹秀堂

[摘要] 目的 对比分析病例组合指数（CMI）在不同地区、不同类型的大型综合医院临床医疗服务绩效评价中的适用性及其调整方法。 方法 分别以主要诊断类别（MDC）的病例构成、医院所在地区医疗服务空间价格指数（SPI）对样本医院CMI进行单独和联合标化调整，并结合卫生机关医院管理人员的感性评价，对CMI及其调整结果进行对比分析。 结果 教学医院较其他类型医院的诊疗范围更广、临床产出更高，各医院病组数、MDC构成及CMI值都存在一定差异。基于MDC构成的CMI标化可降低各医院收治疾病结构不同对CMI值的影响，通过MDC构成与SPI联合调整的医院顺位与感性评价结果更为接近。 结论 经标化调整的CMI值能更客观地反映不同地域、不同类型大型综合医院临床诊疗服务技术水平，为跨地域的医院临床绩效对比提供支撑。

[关键词] 医院绩效评价；病例组合指数；病种构成；空间价格指数

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）01（c）-0068-05

[Abstract] Objective To analyze the applicability and adjustment method of case mix index （CMI） in clinical performance evaluation of general hospitals with different types and in different regions. Methods The composition of MDC and the SPI of medical service were used to standardize separately and jointly the CMI values of sample hospitals. The perceptual evaluation of hospital management personnel was taken into consideration to compare the original and adjusted CMI values. Results Compared with other types of hospitals， teaching hospitals had a wider range of medical treatment and higher clinical output. There was differences in disease groups， MDC composition and CMI of different hospitals. The standardized CMI based on MDC reduced the impact of different disease compositions on CMI. The adjusted hospital ranking based on MDC and SPI was closer to the one based on perceptual evaluation. Conclusion The standardized CMI value can more objectively reflect the technical level of clinical diagnosis and treatment of general hospitals with different types and in different regions， and provide support for clinical performance comparison in different hospitals across regions.

[Key words] Hospital performance evaluation； Case mix index； Disease composition； Spatial price index

医院临床服务绩效的科学评价需要综合考虑患者疾病类型、治疗方式、医疗服务价格及医院等级与类型等诸多因素。从临床诊疗服务的固有特点来看，只有在评价时进行系统、科學的风险调整才能保障评价结果的可靠性[1]。在众多风险调整工具中，疾病诊断相关组（diagnosis related groups，DRGs）是国内外公认的兼顾临床诊疗过程与医疗资源消耗同质性的重要工具[2-3]。病例组合指数（case mix index，CMI）由平均医疗消耗相对水平得出的各DRGs权重值进行加权平均获得，用于评估医疗机构收治病例的复杂程度与治疗的技术难度水平[4]。CMI可能受医院收治患者的病例结构、地区医疗服务价格及费用构成的影响。本研究通过对样本医院CMI值及调整结果的对比分析，探索不同地区、不同类型医院CMI值的调整方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

数据来自军队医院“住院病案首页数据库”，以9个省市的12家三级甲等综合医院作为样本医院，对其2015年首页数据进行分析。

1.2 方法

基于病例分组软件对数据质量合格的军队综合医院出院病例进行分析，从样本医院的出院病例数、总权重、DRGs组数、CMI值，以及基于主要诊断类别（major diagnosis category，MDC）构成、空间价格指数（spatial price index，SPI）与两者联合调整的CMI对样本医院进行对比分析，结合卫生管理部门医院管理人员对样本医院技术水平的感性评价，进行CMI调整方法的探讨。

1.2.1 基本指标统计 出院病例数可反映医院临床服务总量；总权重代表了运用DRGs进行风险调整的临床服务产出，某医院的总权重=Σ[（某DRG组内病例例均费用/全体病例例均费用）×该DRG组病例数]；DRGs组数可反映医院收治病例类型覆盖范围，即医院提供诊疗服务的范围；CMI反映医院收治病例的技术难度水平，某医院CMI=该医院总权重/该医院全体病例数[5]。

1.2.2 基于MDC构成的CMI调整 由于各医院专科特色与技术水平各不相同，导致其收治病例的MDC构成存在较大差异，以全军医院的MDC构成对各医院CMI进行调整可校正院间病例构成差异对CMI的影响[6]。假定全军医院出院病例数为N，第j个MDC组的病例数为Nj，则总体中第j个MDC组的构成比为Rj=Nj/N；假定i医院的原始CMI值为CMIi，第j个MDC组的CMI值为CMIij，则经过全军MDC构成标化后的i医院CMI为CMIi，MDC=Σ（CMIij×Rj）。

1.2.3 基于SPI的CMI调整 地区间医疗服务价格的差异会造成各地区同类医院治疗相同疾病的医疗费用不同，进而影响DRGs的权重及各医院CMI值。引用复旦大学顾善清[7]对我国区域间医疗服务价格比较的研究结果，利用医疗服务SPI进行CMI调整。假定S省份的SPI为Sp，则通过SPI调整的i医院CMI为CMIi，p=CMIi/Sp。

1.2.4 医院管理人员感性评价 鉴于卫生管理部门医院管理人员对所属医院诊疗水平有较全面的了解，本研究抽取从事样本医院业务管理工作3年以上的人员8名，针对样本医院技术水平进行感性评价调查。请被调查者根据个人对样本医院专业技术水平的了解，按最高100分、最低60分进行打分，并填写个人基本情况、对医院的熟悉程度和判断依据[8]。计算剔除最高分和最低分的算术平均分，分值高低代表技术能力强弱。权威程度系数=（判断依据系数+熟悉程度系数）/2。

2 结果

2.1 临床服务总量

12家样本医院的临床服务总量指标及其统计顺位见表1。

由表1可以看出，教学医院的出院病例数、DRGs组数、总权重整体明显高于军区总医院和中心医院，说明其医疗服务范围较广、临床服务总产出较高。

2.2 院间病例对比分析

通过对比发现，各医院DRGs病组、MDC构成及CMI值都存在一定差异。以医院A和医院F为例，医院A权重值>2的病例占16.54%，医院F为26.89%；而医院F的死亡率、人均费用、时间消耗指数明显高于医院A，费用消耗指数与医院A基本相等，说明医院F收治复杂病例的比例较高。见表2。

在26个MDC中，医院F的CMI值高于医院A的有12个，占医院A入组病例的71.63%、总权重的76.41%，占医院F的64.45%、79.09%。从表3中可以看出医院A整体CMI被肿瘤放化疗（MDCR）、泌尿系统疾病（MDCL）、皮肤及皮下组织疾病（MDCJ）、五官疾病（MDCC、MDCD）、妊娠分娩（MDCO）和精神疾病（MDCT）所稀释。

2.3 CMI值、调整结果及感性评价对比

为解决病例构成和地区医疗服务价格差异造成的医院CMI值失真现象，采用全军医院MDC构成、SPI对医院CMI进行调整，并与管理人员感性评价结果进行对比，详见表4。被调查管理人员年龄为32～48岁，平均（39.50±4.87）岁；学历均是本科以上；专业包括临床医疗、医院管理；从事医院业务管理工作5～16年，平均（9.63±3.57）年；判断依据系数为0.836，熟悉程度系数为0.907，权威程度系数为0.872。

与表1总权重顺位对比，4家教学医院CMI顺位下降明显，医院B、E几乎与总医院的最低值相等，而总医院F、J、G进入前5位。通过MDC标化，CMI值趋向集中，医院F、B、E变化幅度较大，标化后首、末两位仍是医院F、L。CMI初始值与CMI1经SPI调整的变化幅度一致，各有6家明显降低、4家保持不变、2家明显升高，调整后的结果分别为CMI2、CMI3；CMI2居前3位的是医院G、F、D，CMI3居前3位的是医院G、D、B，后3位均是总医院K、J、I；中心医院L调整结果显著提高，居第4位。感性评价结果显示，医院A、B、G居前3位，医院I、K、L居后3位，与CMI及其调整结果的顺位情况比较均有较大差异。总体来看，经MDC构成与SPI联合调整的顺位与感性评价结果更为接近，9家医院的顺位差在2以内，医院A、C、L的顺位差分别为7、4、8。通过地区居民消费支出数据可以看出[9]，医院A、C、L所在地区的居民消费水平明顯低于全国平均水平。

3 讨论

在医院绩效评价中引入DRGs，可兼顾不同级别、不同规模医院临床服务水平的可比性[10-12]。CMI的理论基础是医疗机构治疗某类病例所耗费的医疗资源与该类疾病的诊疗难度水平成正比[13-15]。有研究进行了基于MDC构成与资源消耗会计方法的调整，使CMI能更好反映不同类型医院技术水平，引导医疗资源配置，体现医疗服务核心价值[6，16]。

在进行不同地区、不同类型医院临床服务绩效对比时，基于CMI的绩效评价既要考虑医院间MDC构成，也要分析SPI的影响。区域间医疗服务价格的差异已有多个机构进行了系统的研究，但由于没有全国统一的医疗服务价格形成机制，各地区执行国家价格规范进度不一，价格调整滞后，技术劳务性服务价格明显偏低，且各地经济发展水平差异较大，致使未能形成全国性的医疗服务价格对比指数[17-19]。本研究利用军队医院MDC构成进行CMI标化，校正了样本医院病例构成不同造成的CMI“失真”现象。对于地区间差异，本研究引用SPI既有研究成果进行调整，对比发现各医院CMI变化较大，8家医院的顺位情况与感性评价结果较为接近，具有一定合理性。由于没有与研究病例同期的SPI数据支撑，对结果的影响有待探讨。另外，本研究以全军医院病案首页信息为总体进行DRGs标杆值计算，后利用SPI进行调整，可能会夸大SPI的影响，理想方式是在标杆测算过程中引入医院规模调整参数和地区差异校正系数，对原始数据进行转化后再进行病例分组与指标计算。全国范围的医疗服务价格波动仅在“消费者价格指数（consumer price index，CPI）”中“医疗保健和个人用品”大类中得到体现[9]，但CPI是以地区为单位的环比指数，不能反映不同省份价格水平的差异。

将DRGs作为基本风险调整工具，以CMI为核心对医院临床服务绩效进行评价的新模式较传统评价方法更为合理[20-21]。但在具体应用中要把握好DRGs的理论基础，科学界定相关指标的适用范围。本研究通过基于MDC构成与SPI对CMI进行调整，并结合管理人员的感性评价，客观分析了不同地区、不同类型医院临床诊疗技术能力评价结果的差异，对不同专科特色、不同职能定位及不同地区综合医院临床绩效的客观评价进行了科学探索，其效果需要在应用中进一步检验。

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（收稿日期：2016-09-24 本文编辑：程 铭）