黄维琛+郭礼跃+张有伟+吴佳恒+李仕群

[摘要] 目的 探讨氨甲环酸术前静脉给药及关节腔周围注射对膝关节置换术后失血的影响。 方法2014年1月—2015年6月，该院骨一科共74例关节置换的患者，随机分成两组，治疗组及对照组各37例，观察两组术后失血量，是否出现下肢深静脉血栓，术后3 h D-二聚体、纤维蛋白原、活化的部分凝血酶时间。结果 治疗组与观察组术后失血量分别为（483.62±157.54） mL与（1 257.46±226.86）mL，差异有统计学意义（P<0.05），术后下肢深静脉发生率、D-二聚体、FIB、APTT 比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 氨甲环酸术前静脉给药及关节周围注射能显著减少膝关节置换术后失血，且不增加下肢深静脉血栓的发生。

[关键词] 膝关节置换；氨甲环酸；失血

[中图分类号] R687 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）01（b）-0108-04

[Abstract] Objective To study the effect of tranexamic acid on the hemorrhage after Knee arthroplasty. Methods 74 cases of patients with joint replacement in the first department of orthopedics in our hospital from January 2014 to June 2015 were selected and randomly divided into two groups with 37 cases in each， and the postoperative blood loss， whether the deep vein thrombosis occurred or not， 3 h D-dimer after operation， contractinogen and activated partial thromboplastin time of the two groups were observed. Results The postoperative blood loss in the treatment group and the observation group were respective（483.62±157.54）mL and （1 257.46±226.86）mL（P<0.05）， and the difference had statistical significance（P<0.05）， and the differences in the incidence rate of deep veins of lower limb after operation， D-dimer， FIB and APTT had no statistical significance（P>0.05）. Conclusion The vein administration before the tranexamic acid operation and joint peripheral injection can obviously reduce the hemorrhage after Knee arthroplasty and not increase the occurrence of the deep vein thrombosis.

[Key words] Knee prosthesis； Tranexamic acid； Hemorrhage

自1974年Insall开展第1例人工膝关节置换术（TKA）至今，随着手术材料及手术技巧的不断改进和发展，TKA正日臻完善，成为治疗晚期骨关节炎（OA）、类风湿关节炎（RA）等引起的膝关节畸形、功能障碍、疼痛的有效方法。临床证实，单侧手术失血量往往能達到600～1 550 mL[1]，大量的失血势必将影响术后恢复，甚至造成严重的并发症。2014年1月—2015年6月，该研究共对74例（86膝）TKA患者采用氨甲环酸关节周围注射对比治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院骨一科共对74例（86膝）患者行TKA，男18例（22膝），女56例（64膝），按随机数字表法分为治疗组和对照组，治疗组37例（42膝），男7例（9膝），女30例（33膝），年龄62～82岁，平均（71.81±5.25）岁，病因为OA 33例（37膝），RA 4例（5膝），病程8个月～16年，平均（8.7±2.43）年，对照组37例（44膝），男11例（13膝），女26例（31膝），年龄63～81岁，平均（70.46±5.56）岁，病因为OA 32例（37膝），RA 5例（7膝），病程11个月～15年，平均（8.5±2.51）年，两组性别、年龄、病因、病程比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①诊断明确且有手术指征者；②初次行TKA者；③术前检查无凝血功能障碍及下肢深静脉血栓者；④术前患者签署知情同意。

排除标准：①TKA翻修者；②凝血功能障碍、下肢深静脉血栓及脑梗病史者；③术前检查有明显手术禁忌证者。

1.3 术前准备

服用非甾体类及抗凝药物者术前停用3～5 d，完善包括膝关节X线、血常规、凝血功能、D-二聚体、双下肢血管彩超等术前检查，排除相关手术禁忌证，对有异常情况或有内科基础疾病者予调整至允许范围后手术，必要时请相关科室会诊。

1.4 治疗方法

所有患者采用后稳定型骨水泥固定假体，由同一组医生完成手术，术前30 min使用抗生素及以氨甲环酸（国药准字H20030587）静滴1 g/次。患者仰卧位，硬膜外麻醉或全麻，气囊止血带协助止血，气囊压力为收缩压加100 mmHg，取膝关节前正中髌旁内侧入路，清除滑膜、骨赘，依次行股骨、胫骨截骨后骨水泥安装假体，该组患者皆未行髌骨置换，只去除骨赘，修整髌骨，松止血带前治疗组氨甲环酸1.0 g生理盐水稀释至30 mL作关节周围注射，对照组以同等量生理盐水注射，关节腔周围注射“鸡尾酒”协同术后镇痛，分层严密缝合，放置引流管。留置静脉镇痛泵。

1.5 术后处理

术后3 h查D-二聚体、纤维蛋白原、活化的部分凝血酶时间，第3天复查双下肢血管彩超，连续查3 d血常规，血红蛋白低于70 g/L予输血，术后24 h内使用抗生素，低分子肝素钠预防深静脉栓塞，24 h拔除引流管并CPM机功能锻炼，在专业康复治疗师指导下功能锻炼。

1.6 统计方法

采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行录入和处理，数据以均数±标准差（x±s）表示，对两组术后失血量、是否出现下肢深静脉血栓、术后3 h D-二聚体、纤维蛋白原、活化的部分凝血酶时间变化情况进行配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

纳入该次对比的74例患者中途无退出，所有患者数据均进入结果分析。两组患者年龄、性别、病因及病程具有可比性，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 失血情况

根据Gross法[2]计算隐性失血量=总失血量-显性失血量+输血量，总失血量=术前血容量×（术前红细胞压积-术后红细胞压积），根据Nadler法[3]术前血容量=K1×身高3+K2×体重+K3，身高和体重的单位分别为m和kg，公式中男性K1=0.366 9，K2=0.032 19，K3=0.604 1，女性K1=0.356 1，K2=0.033 08，K3=0.183 3。失血量对比差异有统计学意义（P<0.05），见表1。输血病例治疗组为3例（8.11%）对照组为32例（86.49%）。下肢深静脉血栓治疗组为1例（2.38%）对照组为1例（2.28%），差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3 实验室检查

两组患者术后3 h查D-二聚体、纤维蛋白原、活化的部分凝血酶时间对比差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.4 不良事件

术后3 d复查双下肢血管彩超治疗组与对照组各发现1例手术侧无症状性单侧腘静脉远端静脉血栓，无肺栓塞、切口愈合不良情況出现，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

膝关节周围由腘动脉及股动脉主干分支供应，血供丰富，TKA手术中大面积的软组织松解及股骨、胫骨截骨，不可避免的造成大量出血，通常采取安装止血带的方法以减少术中出血，然而，研究证实，使用止血带会造成下肢静脉缺氧、扩张，使血管内皮释放组织纤维蛋白酶原激活物，激活并促进纤溶，增加术后失血量[3-5]，大量的失血造成贫血、低蛋白血症，致使患者抵抗力下降，影响切口愈合，增加感染发生机率，低蛋白血症又可引起患肢肿胀，影响肢体活动，延长卧床时间，增加血栓风险，严重影响最终康复。因为TKA术后下肢深静脉栓塞往往造成严重后果，故而术后多使用抗凝药，从而加重失血。

氨甲环酸是赖氨酸合成的衍生物，能吸附在纤溶酶原的赖氨酸结合点，阻止纤溶酶降解纤维蛋白，起到抗纤溶的作用，但不增加纤维蛋白的合成，国内外诸多关于静滴或关节腔注射氨甲环酸减少TKA失血及安全性的报导[6-7]，局部应用氨甲环酸可明显减少甚至避免由静脉用药引起的并发症[8]。

该研究通过两组患者对比体会，氨甲环酸术前静脉给药及关节腔周围注射能显著减少TKA术后显性失血（94.26±23.34）mL及隐性失血（531.27±87.59）mL，相比对照组，总失血量平均减少达750 mL，明显降低输血病例及输血量，通过对比两组患者术后3 h D-二聚体、纤维蛋白原、活化的部分凝血酶时间及下肢深静脉血栓发生率差异无统计学意义（P>0.05），说明氨甲环酸的使用并不增加血栓发生风险[9]。这与目前国内外文献保持一致。

Wong等人[10]认为在全身吸收率上，局部使用氨甲环酸比静脉使用氨甲环酸少70%，这样会使系统性并发症发生率更低。通过对有限病例数的观察，该研究认为，TKA术前静脉给药及关节周围注射氨甲环酸，能显著减少术后失血量，且不增加下肢深静脉血栓的发生，是一种安全有效的方法，但这项研究的准确性受到样本回顾性研究自身的限制，有待于大样本随机对照试验进一步证实。

[参考文献]

[1] 罗吉伟，金大地，黄美贤，等.全膝关节置换术围手术期失血量的评估[J].南方医科大学学报，2006，26（11）：1606-1608.

[2] 高福强，李子剑，张克，等.人工关节置换术后隐形失血计算方法的初步探析[J].中华外科杂志，2011，49（12）：1144-1145.

[3] Li B，Wen Y，Wu H，et al.The effect of toumiquet use on hidden blood loss in total knee arthroplasty[J].Int Orthop，2009，33（5）：1263-1268.

[4] Yamasaki S，Masuhara K，Fuji T.Tranexamic acid reduces postoperative blood loss in cementless total hip arthroplasty[J]. J Bone Joint Surg （Am），2005，87（4）：766-770.

[5] Kuroda R， Ishida K， Tsumura N， et al. Intra-articular injection of tranexamic acid reduces not only blood loss but also knee joint swelling after total knee arthroplasty[J].Int Orthop，2011（35）：1639-1640.

[6] Chimento GF， Huff T， Ochsner JL， et al. An evaluation of the use of topical tranexamic acid in total knee arthroplasty[J].Arthroplast，2013（28）：74-75.

[7] 马金辉，孙伟，高福强，等.关节腔注射氨甲环酸单侧膝关节置换者的失血量及肢体周径变化：随机对照[J].中国组织工程研究，2014，18（35）：5577-5582.

[8] Georgiadis AG， Muh SJ， Silverton CD， et al. A prospective double-blind placebo controlled trial of topical tranexamic acid in total knee arthroplasty[J].Arthroplast，2013，28（78）：1096-1100.

[9] Chang CH， Chang Y， Chen DW，et al.Topical tranexamic Acid reduces blood loss and transfusion rates associatedwith primary total hip arthroplasty[J].Clin Orthop Relat Res，2014（472）：1552-1557.

[10] Wong J， Abrishami W， El Behiery H， et al. Topical application of tranexamic acid reduces postoperative blood loss in total knee arthroplasty[J].Bone Joint Surg Am，2010，92（3）：2503-2507.