吴雅芳++郭拥军

[摘要] 目的 探討优化急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）绿色通道对缩短入门-球囊（DTB）时间的影响，及对平均住院日、平均住院费用、死亡率、GRACE评分的影响。 方法 收集2014年1月～2015年12月就诊于厦门大学附属第一医院经急性心肌梗死绿色通道直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的STEMI患者共126例，其中，优化急性心肌梗死绿色通道前收治的患者61例，为对照组；优化急性心肌梗死绿色通道后收治的患者65例，为观察组。比较两组DTB时间、平均住院日、平均住院费用、GRACE评分、死亡情况。 结果 两组患者基本情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。与对照组相比，观察组DTB时间明显缩短，平均住院日明显缩短，平均住院费用显著减少，出院GRACE评分明显减少，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组院内死亡率有下降趋势，但两组之间差异无统计学意义（P > 0.05）。随访至6个月，观察组死亡率明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 优化急性心肌梗死绿色通道能显著降低DTB时间，降低平均住院日、平均住院费用、出院时GRACE评分，降低死亡率。

[关键词] 急性心肌梗死；绿色通道；入门-球囊时间

[中图分类号] R542.22 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）01（b）-0074-04

Investigation of door-balloon time reduction based on optimized green channel for patients with ST-elevation myocardial infarction

WU Yafang GUO Yongjun▲

Department of Cardiology， the First Affiliated Hospital of Xiamen University The Institute of Cardiovascular Disease of Xiamen， Fujian Province， Xiamen 361003， China

[Abstract] Objective To assess the effect of optimized green channel for patients with acute ST-elevation myocardial infarction （STEMI） on reduction of door to balloon time， average hospital stay， in-hospital cost， mortality and influence on GRACE score. Methods 126 patients with STEMI underwent primary percutaneous coronary interention （PCI） though acute myocardial infarction green channel in the First Affiliated Hospital of Xiamen University from January 2014 to December 2015 were enrolled in this observational study. 61 patients admitted before the optimization of green channel were regarded as control group， while 65 patients admitted after the optimization of green channel were regarded as observation group. Median door to balloon time， average hospital stay， in-hospital cost， GRACE score at discharge， and mortality were compared between the two groups. Results There were no significant differences in the baseline characteristics between the two groups （P > 0.05）. Compared with control group， the observation group had notably shortened door to balloon time， obviously decreased average hospital stay， significantly lowered in-hospital cost， and greatly reduced GRACE score at discharge （P < 0.05）. There was a downward trend of mortality in observation group but no significant difference in the two groups （P > 0.05）. According to the 6-month follow-up result， it was observed that mortality in observation group was significantly lower than control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. Conclusion Optimized green channel for patients with STEMI can significantly reduce door to balloon time， average hospital days， in-hospital cost， lower GRACE score at discharge and mortality at 6 months follow-up.

[Key words] Acute myocardial infarction； Green channel； Door to balloon time

急性心肌梗死是严重的临床疾病[1-2]，及时有效开通梗死血管、恢复心肌有效灌注可减少心肌梗死面积[3]。直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是急性ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）最佳治疗方法[4-6]。急性心肌梗死的PCI绿色通道为抢救患者争取更多的时间，从而争取更好存活率和预后。但实际上许多绿色通道通而不畅，存在一些弊端[7-8]。美国心脏病协会（ACC/AHA）、欧洲心脏病学会（ESC）和中华医学会心血管病学分会均建议尽早血运重建[9-11]。本研究通过观察比较优化急性心肌梗死绿色通道前后的入门-球囊（door to balloon，DTB）时间、平均住院日、平均住院費用、GRACE评分、死亡情况，评价优化急性心肌梗死绿色通道的效应。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年1月～2015年12月厦门大学附属第一医院（以下简称“我院”）经绿色通道收治行PCI的STEMI患者126例；其中，2014年1～12月优化急性心肌梗死绿色通道前收治的患者61例，作为对照组；2015年1～12月优化急性心肌梗死绿色通道后收治的患者65例，作为观察组。

1.1.1 入选标准 ①符合STEMI诊断标准[12]，且发病时间≤12 h；②患者及家属同意直接PCI治疗，并签署知情同意书。

1.1.2 排除标准 ①发病时间超过12 h；②非STEMI患者；③补救PCI的患者；④不同意行直接PCI的患者；⑤行直接PCI前患者死亡或签字离院。

1.2 优化前的急性心肌梗死绿色通道流程及存在的问题

1.2.1 优化前的急性心肌梗死绿色通道流程 患者就诊，予心电图检查，收心内科或请心血管内科医生会诊，确诊为STEMI。建立静脉通路、术前准备。主管医生或会诊医生同患者及其家属谈话签字。汇报科主任。科主任激活直接PCI备班人员。备班人员到位后，由工人送患者到导管室进行介入治疗，治疗结束返回病房。

1.2.2 我院优化前急性心肌梗死绿色通道存在的问题 ①胸痛患者未优先就诊；②心电图描记有时欠及时；③急诊科医生对心电图的判读经验参差不齐；④会诊存在延迟；⑤签字同意时间较长；⑥等待患者家属、缴费时存在延迟；⑦能行直接PCI的医生较少；⑧转运时间较长；⑨导管室有其他手术占台。

1.3 优化急性心肌梗死绿色通道方法

院长组织相关科室协商；随病例附带急性心肌梗死绿色通道流转表并填写，设立缩短DTB时间为质量监控指标，持续改进；对急性心肌梗死指南深入学习；胸痛高危患者优先就诊；10 min内描记心电图；若会诊医生无法及时会诊，需安排替代会诊的医生；加强培训，增加急诊介入医生；在急诊科备好阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛抢救用药，诊断急性心肌梗死后尽早服用；绿色通道的患者医护人员优先运送，优先办理缴费、住院手续；无家属陪同、未缴费的患者，如需要行直接PCI，向总值班报备，可以先行抢救；优先安排直接PCI手术；加强健康宣教，缩短谈话签字时间。

1.4 优化后的急性心肌梗死绿色通道流程

患者就诊，予心电图检查，请心血管内科医生会诊，确诊为STEMI。建立静脉通路、术前准备。由会诊医生激活直接PCI备班人员，同患者及其家属谈话签字。由会诊医生送患者到导管室进行介入治疗，治疗结束返回病房。

1.5 观察指标

1.5.1 绿色通道流转表 记录患者姓名、年龄、性别、心肌梗死部位、发病时间、到达急诊时间、描记心电图时间、签字同意手术时间、到达导管室时间、穿刺成功进穿刺鞘时间、球囊扩张时间、心功能、血压、心率、合并疾病情况、入院GRACE评分、住院日、住院总费用、死亡情况、出院GRACE评分（全球急性冠状动脉事件注册评分）、冠脉造影情况、药物使用情况等。

1.5.2 基线特征 比较两组DTB总时间及DTB各时间段。比较两组平均住院日、平均住院总费用、出院GRACE评分、院内死亡情况、6个月死亡情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本资料比较

共有126例患者入选并纳入实验结果分析，其中，对照组61例，观察组65例。两组基本资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 优化急性心肌梗死绿色通道的效应分析

2.2.1 两组DTB时间比较 优化急性心肌梗死绿色通道后观察组的DTB时间及DTB各时间段，包括入门到描心电图时间、描心电图到签字时间、签字到进入导管室时间、进导管室到进穿刺鞘时间、进穿刺鞘到球囊扩张时间均明显改善，与对照组相比差异有统计学意义（P < 0.05），而且观察组DTB时间<90 min的患者比例也显著高于对照组（P < 0.05）。见表2。

2.2.2 两组平均住院日、平均住院总费用、出院GRACE评分、死亡率比较 优化急性心肌梗死绿色通道后观察组的平均住院日、平均住院总费用均显著低于对照组（P < 0.01），观察组出院GRACE评分也低于对照组（P < 0.05）。对照组患者院内死亡率为4.92%，观察组患者住院期间无一例死亡，但两组差异无统计学意义（P > 0.05）。随访至6个月，观察组死亡率明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

急性STEMI是常见的急危重症，要提高患者的生存率，及时救治是关键[13]。研究表明，发生急性心肌梗死后1～2 h是再灌注的“黄金时间”[14]。美国AHA/ACC 和中国STEMI诊断和治疗指南均要求在急性心肌梗死患者到达医院后90 min内开始介入治疗的第一次球囊扩张[15-16]。2014年发布的ESC/EACTS心肌血运重建指南甚至要求DTB时间最好小于60 min[17]。许多研究证实，DTB时间延迟会明显增加院内死亡率及30 d内的死亡率[17-19]。针对参加CADILLAC和HORIZONS-AMI试验的4548例患者的一项分析显示，与DTB时间较长的患者相比，DTB时间短（≤90 min）的患者1年的死亡率显著更低（4.3%比3.1%，HR= 0.72，95%CI 0.52～0.99）。亚组分析显示对于早期就诊的患者、高危的患者，缩短DTB时间获益更大[17]。

急诊绿色通道的各个环节上造成延迟均可能影响治疗效果。在本研究中，優化急性心肌梗死绿色通道后，DTB时间明显缩短，DTB<90 min的达标率明显提高。DTB时间越短，梗死心肌的获益越大，住院时间越短，住院费用越少，死亡率越低。本研究探讨了优化急性心肌梗死绿色通道方法，而且验证了缩短DTB的重要性。

本研究中，住院期间观察组无死亡患者，但与对照组比较无统计学差异。6个月后观察组的死亡率较对照组显著降低，差异有统计学意义。提示死亡率的观察需要大样本、长期的随访数据进一步明确。

本研究通过GRACE评分计算器计算GRACE评分，对急性冠脉综合征患者进行危险分层，预测患者的预后，指导临床治疗策略的选择。GRACE评分源自GRACE（Global Registry of Acute Coronary Events）研究。GRACE研究是一项国际、多中心、前瞻性急性冠脉事件的注册研究[20]。用GRACE评分计算器评估患者预后，实用性强，简便易操作，可靠性较强。

对于每一个开展PCI的中心，应建立质量控制体系[11]。本研究分析了原急性心肌梗死绿色通道的弊端，并进行优化，尽量控制可能引起延迟的因素，减少时间耽搁，医院的重视及多部门的协作使得新流程更加通畅，缩短了DTB时间，改善患者预后，改善医疗质量，降低医疗费用，是一个成功有效的举措。

本研究具有局限性：①为观察性研究，可能会有一定的统计偏倚；②样本量较少；③为单中心回顾性研究，数据反映我院的临床情况，和其他医院相比可能存在差异。本研究中优化绿色通道的方法在临床的实用性如何，还有待更深入的研究和完善。

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（收稿日期：2016-09-25 本文编辑：程 铭）