于 洋

(河北省秦皇岛市第一医院麻醉科， 河北 秦皇岛 066000)

运用闭环靶控技术研究右美托咪定对顺苯阿曲库铵肌松效应的影响

于 洋

(河北省秦皇岛市第一医院麻醉科， 河北 秦皇岛 066000)

目的：应用顺苯阿曲库铵(cisatracurium CIS)闭环靶控技术研究持续应用右美托咪定(dexmedetomidine DEX)对顺苯阿曲库铵肌松效应的影响。方法：选择ASA分级Ⅰ～Ⅱ级腹腔镜胆囊切除手术患者60例，年龄18～55岁，手术时间＜2h，行全凭静脉麻醉，随机分为三组，每组20例，A组：NS(生理盐水)+3ED95CIS；B组：DEX+3ED95CIS；C组：DEX+4ED95CIS。B组、C组患者从全麻诱导前15min开始预注DEX 1.0μg/kg负荷量，插管后以0.5 μg/kg/h维持，至手术结束前20min停止泵注；对照组A组从术前15min开始泵注等量的生理盐水至手术结束前20min。术中均使用闭环靶控输注CIS维持肌松。记录比较各组CIS的起效时间、气管插管条件评定、首次增药时间、临床作用时间、闭环肌松停药至TOF恢复到0.2、0.5、0.7、0.9时间、恢复指数。结果：B组与A组比较，CIS的起效时间、气管插管条件评定、首次增药时间、临床作用时间、闭环肌松停药至TOF恢复到0.2、0.5、0.7、0.9时间、恢复指数等数据对比差异无统计学意义(P＞0.05)；C组与A组比较，C组CIS的起效时间小于A组(P＜0.05)、首次增药时间大于A组(P＜0.05)，气管插管条件优于A组；B组与C组比较，C组CIS的起效时间小于B 组(P＜0.05)、首次增药时间大于B组(P＜0.05)，气管插管条件优于B组。结论：DEX不会影响CIS的肌松效应，不会延长其代谢时间，两者联合使用安全、有效，但CIS会随其剂量增加缩短起效时间并改善插管条件。

右美托咪定； 顺苯阿曲库铵； 闭环肌松靶控注射泵

【Key words】Dexmedetomine； Cisatracurium； Close-loop muscle relaxant injection

本文旨在利用闭环肌松靶控系统研究持续应用DEX对CIS肌松效应的影响。闭环肌松靶控系统可以实时监测肌松深度，按需自动闭环给药，准确把握气管插管和拔管时机，维持适当肌松，满足手术要求，为临床研究提供精准数据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择ASA分级Ⅰ～Ⅱ级腹腔镜胆囊切除手术患者80例，年龄18～55岁，手术时间＜2h，体重指数(BIM)＜30kg/m2，患者术前均无肝、肾功能损害或神经肌肉疾患，未使用影响肌松药药效的药物。随机分为四组，每组20例，A组：NS(生理盐水)+3 ED95CIS；B组：DEX+3ED95CIS；C组：DEX+4ED95CIS。

1.2 方 法

1.2.1 药物与仪器：DEX(江苏恒瑞医药股份有限公司)；咪达唑仑(江苏恩华制药有限公司)；依托咪酯(江苏恩华制药有限公司)；芬太尼(湖北宜昌人福药业有限公司)；CIS(江苏恒瑞医药股份有限公司)；得普利麻(AstraZeneca UK Limited)；瑞芬太尼(湖北宜昌人福药业有限公司)；闭环肌松注射泵(北京思路高医疗科技有限公司)。闭环肌松注射泵利用TOF模式(间隔0.5s，每15s重复1次)进行肌松深度监测，每一组TOF刺激后加速度传感器相应获得4个反应肌肉收缩的数据，依次定义为T1、T2、T3、T4，然后测得TOF (TOF=T4/T1)和计数(四个反应数据从T1到T4依次且连续大于0的个数)，不同手术类型对肌松深度的要求不同，本实验选择的腹腔镜胆囊切除术要求T1= 10，计数=2。注射泵根据设定的诱导量和体重计算得到诱导剂量，并以最大速度将诱导剂量注入体内，然后进入维持阶段。维持阶段用实时监测到的肌松参数与对应设定的增药条件(T1和计数)对比，判断增药时机和增药量，使肌松深度维持在一定的范围。

1.2.2 方法：患者入室前设置闭环肌注射松泵参数，闭环控制：T1；校准模式：自动；药物：CIS；药物浓度：1mg/mL；诱导量：A组、B组0.15mg/kg(3ED95CIS)，C组0.2mg/kg(4ED95CIS)；增药条件：T1=10，计数=2；增药速度：4mg/kg/h；维持速度：0.1mg/kg/h。患者入室后建立静脉通路，监测SBP、DBP、MAP、SPO2、HR等生命体征。连接闭环肌松注射泵，外展患者手臂，将电极固定在手腕掌侧尺神经上，用胶带在小鱼肌处固定温度传感器，保持体温在32℃以上，所有患者均行全凭静脉麻醉。B组、C组在麻醉诱导前15min静脉泵注 DEX1ug/kg/h，10min后将DEX调整至0.5ug/ kg/h持续泵注，A组静脉泵注等量生理盐水。麻醉诱导插管，依次静注咪达唑仑0.05mg/kg，芬太尼4μg/ kg，依托咪酯0.2mg/kg，待患者睫毛反射消失、呼之无反应时，校准闭环肌松注射泵，以减少患者不适感，当肌松监测正常后开启闭环注射，静注CIS诱导量，待肌松监测仪显示T1抑制95%时，经口明视气管插管，插管后听诊确认气管导管位置，连接麻醉机行IPPV，设定潮气量7～10mL/kg，呼吸频率12～15bpm，，吸入氧浓度100%，氧流量0.6～1L/min。诱导阶段结束后CIS闭环注射泵开始进入维持阶段，当连续3次肌松监测值(T1、计数)大于等于设定值，注射泵会以设定的增药速度开始增药，在增药过程中实时监测值会逐渐降低，当连续2次小于设定值时则停止增药，以维持速度继续维持。三组麻醉维持均以靶控输注得普利麻，血浆浓度为2μg/mL，静脉泵注瑞芬太尼0.1～0. 2μg/kg/min维持麻醉，根据麻醉深度和循环情况调整麻醉用药。待腹腔冲洗完毕时或手术结束前20min，停止DEX以及CIS输注，缝皮结束时停止输注得普利麻和瑞芬太尼。

1.2.3 监测指标：①一般资料：患者年龄、性别、身高、体重、ASA分、手术时长等一般情况；②肌松效应：CIS的起效时间(从CIS诱导剂量注射完毕到T1抑制达95%时)、首次增药时间(从诱导剂量注射完毕到第一次增药开始的时间、临床作用时间(T1从CIS闭环肌松注射泵停药至自然恢复到25%的时间)③气管插管条件评定(评定标准为优：下颌松弛，声门开放，无呛咳；良：下颌松弛，声带轻度活动，但无呛咳；中：下颌较紧，声带活动明显，有呛咳，插管过程困难；差：下颌紧，声带内收，有四肢活动，插管无法进行)④肌松恢复：闭环肌松停药至TOF恢复到0.2、0.5、0.7、0.9时间和恢复指数(CIS持续输注停止后T1从25%恢复至75%的时间)。

1.3 统计学方法：采用SPSS19.0软件进行统计学分析，计量资料采用s)表示。组间比较采用独立样本f检验，组内不同时点比较采用单因素方差分析，P＜0. 05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料：比较三组患者的一般情况，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 肌松效应指标：观察三组患者的CIS肌松效应，A组与B组比较，CIS的起效时间、首次增药时间、临床作用时间，三组数据对比差异均无统计学意义(P＞0.05)；A组与C组比较，C组CIS的起效时间小于A组(P＜0.05)，首次增药时间大于A组(P＜0.05)，临床作用时间对比差异无统计学意义(P＞0.05)；B组与C组比较，C组CIS的起效时间小于B组(P＜0.05)，首次增药时间大于B组(P＜0.05)，临床作用时间对比差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2

表1 三组患者一般情况比较(n=20，s))

表1 三组患者一般情况比较(n=20，s))

组别 年龄(Y)体重(kg) BIM (kg/m2)手术时间(min) A组 34±12 59.1±8.0 22.5±3.3 88.9±17.4 B组 38±18 56.2±7.2 21.7±3.0 98.4±15.3 C组 33±16 57.8±6.9 20.8±2.9 92.7±18.6

2.3 气管插管条件评定：观察三组患者气管插管条件，A组与B组比较，气管插管条件评定数据对比差异无统计学意义(P＞0.05)；A组与C组比较，C组气管插管条件优于A组(P＜0.05)；B组与C组比较，C组气管插管条件优于B组(P＜0.05)。见表3

表2 三组患者肌松效应比较(n=20，s))

表2 三组患者肌松效应比较(n=20，s))

∗P＜0.05，与A比较，#＜0.05，与B组比较

组别 起效时间(min)首次增药时间(min)临床作用时间(min) A组 3.5±0.6 24.6±5.9 19.6±6.2 B组 3.4±1.1 28.2±6.3 18.3±4.8 C组 2.4±0.9∗# 39.3±8.6∗# 17.4±4.5

表3 三组患者气管插管条件比较(n=20)

2.4 肌松恢复指标：A、B、C、D组比较CIS闭环肌松停药至TOF恢复到0.2、0.5、0.7、0.9的时间、恢复指数，三组数据对比差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4

表4 三组患者肌松恢复指标比较(min，n=20，s))

表4 三组患者肌松恢复指标比较(min，n=20，s))

组别 TOFR0.2 TOFR0.5 TOFR0.7 TOFR0.9 恢复指数A组 18.9±9.2 31.5±9.6 38.4±9.3 43.9±13.8 15.1±0.82 B组 19.8±9.6 28.4±11.2 35.3±10.8 41.5±12.6 15.3±0.96 C组 21.4±8.3 28.9±12.4 34.5±11.7 39.6±12.9 15.6±0.69

3 讨 论

同其它麻醉药物一样，肌松药使用不当会导致不良的后果，包括术后残余肌松作用及由此带来的相关并发症等，产生此类不良后果的原因多样，如年龄、性别、麻醉药物、肝肾功能、内环境以及神经肌肉疾病等，本研究三组患者之间年龄、体重、肝肾功能等差异无统计学意义，均无神经肌肉疾病。除肌松药物本身的药理特性外，全麻所伍用的其它麻醉药物对肌松药效应的影响值得重视[1]。CIS是中效的非去极化肌松药中较经典的一种，临床上有诸多对其肌松效应的研究，如有研究表明七氟醚对顺式阿曲库铵具有明显的肌松增效作用并能延长其作用时间，且呈时间依赖性。(本研究采用得普利麻复合瑞芬太尼维持麻醉，手术时间控制在2h之内，对顺式阿曲库铵的影响可忽略不计)

DEX是临床上常与CIS配伍使用的静脉全麻药，本研究利用闭环靶控技术研究其对DIS肌松效应的影响。闭环靶控技术是根据控制对象输出反馈进行校正的一项技术，该系统可根据肌松监测结果精确给药，维持预期肌松效果，避免用药过量，同时可为临床研究提供精确可靠的数据[2]。本实验统计数据表明，持续使用DEX不会影响CIS的起效时间、临床作用时间、作用效果及代谢消除，其原因推测如下：DEX是一种高选择性α2受体激动剂，抑制去甲肾上腺素释放和交感神经活性，其中枢药理作用表现为心输出量减少，外周血压降低，可能会造成肝、肾等重要脏器和肌肉供血减少，虽然既往研究[3]认为肌肉血供、心排血量及肌肉至心脏之间的距离等多种因素可以影响肌松药从血液到骨骼肌神经肌肉接头处的时间，但DEX主要作用于外周和中枢神经系统a2肾上腺素能受体，而CIS的作用部位是N型胆碱能受体，有研究揭示[4]，可乐定、育亨宾可竞争性或非竞争性阻滞肌肉型烟碱胆碱能受体和神经型烟碱胆碱能受体，目前鲜有报道DEX是否也可以作用于该受体。在代谢方面，可能是因为CIS主要经过Hofmann消除，不经过肝肾代谢，而DEX对Hofmann这种代谢方式并没有影响。

研究结果还显示，无论是否持续应用DEX，CIS随着诱导剂量增加可以缩短起效时间，并且改善插管条件，却不会影响临床作用时间。原因可能由于CIS是一种高选择性非去极化类神经肌接头阻断剂，主要通过竞争胆碱能受体阻断乙酰胆碱的传递而起作用，因此CIS剂量越大，就会在短时间内占据大量的乙酰胆碱受体，从而缩短起效时间，对乙酰胆碱受体阻滞的更完善。而且CIS主要通过Hofmann消除，降解产物主要为正甲级四氢罂粟碱和单季铵盐丙烯盐酸，均不具有终板阻滞作用，产物经肾脏排出代谢产物，作用时间不受肝肾功能的影响，因此即使诱导剂量达到4～5倍的ED95，也无明显的蓄积作用。

[1] 魏栋，等.顺式阿曲库铵用于老年患者肌松效应的临床观察[J].当代医学，2012，8：137～138.

[2] Eieveid DJ，ProostJH，WierdaJM.Evaiuation ofaciosed-ioop musciereiaxation controisystem[J].Anesth Anaig，2005，101 (3)：758～764.

[3] Herweling A，Latorre F，Herwig A，et al.The hemodynamic effects of ephedrine on the onset time of rocuronium in pigs [J].Anesth Analg，2004，99(6)：1703～1707.

[4] Musgrave I F，Krautwurst D，Schultz G.Imidazoline binding sites and signal transduction pathways[J].Clin Exp Pharmacol physiol，1996，23(10-11)：990～994.

Effects of Dexmedetomine on Closed-loop Muscle Relaxant Injection System Using Cisatracurium

YU Yang

(The First Hospital of Qinhuangdao，Hebei Qinhuangdao066000，China)

Objective：To investigate the effect of dexmedetomine(DEX)on close-loop muscle relaxant injection system using cisatracurium(CIS)in laparoscopic cholecystectomy(LC).Methoyds：60 patients undergoing LC under general anesthesia with tolal intravenous anesthesia were randomly divided into three groups：group A，normal saline(NS)+3ED95CIS；group B，DEX+3ED95CIS；group C，DEX+4ED95CIS 20 case in each group.In group B and C，a bolus close of 1.0μg/kg DEX was infused before 15 minutes of induction，followed by continous infusion of 0.5μg/kg/h untill 20 min before the operation ended.Normal saline was infused in the same way in group A.The onset time，intubation condition，the first-time to add medicine，clinic effect time，the time from stopped close-loop muscle relaxant to recovery of TOF to 0.2，0.5，0.7，0.9，and recovery index(RI)of CIS.Result：There were no statistical significant on onset time，intubation condition，the first time to add medicine，clinical cluration，the time from stopped close-loop muscle relaxant to recovery of TOF to 0.2，0.5，0.7，0.9 and RI of CIS in groupAand group B.Comparison between group C and group A，onset time of group C was shorter than in group A(P＜0.05)，and first add medicine time longer than group A(P＜0.05).Comparison between group B and group C，onset time of group C shorter than group B，first add medicine time longer than group B(P＜0.05).The intubation condition in group C was better than in group B(P＜0.05).Conclusion：DEX can not affect metablism and effect of CIS with closed-loop muscle relaxant injection，but it can improve the condition of intubation.Use DEX conbined with CIS was safe to the patient.

A【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.01.042

1006-6233(2017)01-0125-04