曾建平，董家鸿

(清华大学附属北京清华长庚医院 肝胆胰中心，北京 102218)

述评

Oddi括约肌：从切开到修复

曾建平，董家鸿

(清华大学附属北京清华长庚医院 肝胆胰中心，北京 102218)

Oddi括约肌是控制胆胰管通道的阀门，对于维护胆胰管正常生理功能具有不可替代的作用。无论是括约肌成形还是切开术，均可不同程度的破坏Oddi括约肌的功能，造成术后十二指肠液的反流和胆汁细菌污染，增加复发性胆总管结石、反流性胆管炎甚至胆管癌的风险。因此，临床医师应重视保护Oddi括约肌的结构和功能。基于笔者的经验，对于括约肌已被医源性损伤的患者，在肝外胆道可保留的前提下，均应联合经十二指肠括约肌修复术以恢复Oddi括约肌结构的完整性，减少其功能缺失继发的胆胰管并发症。

括约肌切开术，内窥镜； 奥狄括约肌功能障碍； 胆道疾病； 胰腺疾病； 手术后并发症

1 Oddi括约肌的结构与功能：神秘面纱的揭开

Oddi括约肌是一组围绕胆胰管末端，起源于前肠腹侧基底部的肌群，在十二指肠出现后5周左右形成。虽然早在1600年，法国解剖学家Francisci Glissoni就曾推测胆总管末端括约肌的存在。然而，直到200多年后，Rugero Oddi才正式的描述了这组肌群，并将其功能定义为控制胆汁的排泄。自20世纪30年代开始，以Boyden、Rettori、Hand等为代表的一大批学者，联合应用解剖学、电生理学、肌电图检测、核素闪烁照相、胆道测压等多种技术手段，逐渐揭开Oddi括约肌结构和功能的面纱。

目前认为，Oddi括约肌由胆道括约肌、胰管括约肌和十二指肠括约肌3组不同的肌群组成，通过动态和节律的周期性运动，实现包括调节胆汁和胰液排入十二指肠，促使胆汁进入胆囊储存，以及防止十二指肠液反流进入胆胰管的三大功能。胆道测压和肌电检测研究表明，Oddi括约肌的运动主要包括两大类型——紧张性收缩和时相性收缩。紧张性收缩使Oddi括约肌维持一种平均约4～30 mm Hg的基础压力，比胆总管高5～15 mm Hg，比十二指肠压力高15～30 mm Hg，其主要作用是促使胆汁流入胆囊，同时阻止肠液向胆道和胰管的反流。Oddi括约肌的时相性收缩是一种自发的节律性收缩与舒张，约3～10 次/min。时相性收缩对保持Oddi括约肌基础压力起辅助作用，但其主要功能可能是及时排出Oddi括约肌部位的细菌和组织碎片，保持胆胰管末端的通畅。

虽然Oddi括约肌的基本结构和功能已经得到初步的揭示。然而，其精细和复杂的神经调控机制仍不明确。Oddi括约肌结构异常的原因和类型、功能障碍的发生机制，Oddi括约肌与胆囊切除术后疼痛、复发性胰腺炎、胆胰管汇合异常、胆管结石等疾病的关系仍存在诸多未知的领域。如何精确的检测Oddi括约肌的运动和准确评价Oddi括约肌的功能目前也缺乏有效的工具和国际公认的标准。

2 Oddi括约肌的切开与成形：临床应用的价值

随着对Oddi括约肌结构功能及其与胆胰管疾病关系的不断认识，针对Oddi括约肌的外科手术——括约肌切开术和括约肌成形术，逐渐应用到临床。括约肌切开术需要横断壶腹部的括约肌组织，而括约肌成形术则需要切除部分括约肌组织以及黏膜的缝合重建(十二指肠与胆管或者胆管与胰管)。两种手术都能永久性破坏括约肌的机能，而括约肌成形术由于破坏更为彻底，被认为具有理论上的预防再狭窄的优势。

1946年Colp报道的经胆管内镜行括约肌切开术治疗胆囊切除术后胆道功能障碍，是最早针对Oddi括约肌的外科操作。同期，Doubilet和Mulholland基于胰腺炎发病机制与胆胰管共同通道相关的理论，将这种手术方式应用于复发性胰腺炎的治疗。1952年，由他们设计的开腹经十二指肠入路Oddi括约肌切开术为Oddi括约肌的外科手术奠定了基础[1]。在此影响下，美国的Jones和Smith针对复发性胰腺炎，开展了将壶腹部和胆总管末端的前侧壁行V型切除后，再将十二指肠黏膜与胆总管黏膜间断缝合成形，以达到彻底破坏Oddi括约肌功能的括约肌成形术[2]。而Moody等[3]在治疗胆囊切除术后疼痛时，设计了通过切除胆胰管末端的鼻中隔，以同期切开胰管括约肌的括约肌成形术。Oddi括约肌切开和成形术随后被应用到包括胆囊切除术后综合征、缩窄性乳头炎、胆总管末端结石、括约肌功能障碍等多种胆胰管疾病的治疗。

消化内镜和经内镜逆行胰胆管造影技术的出现将括约肌切开术推向新的高度。在内镜的引导下，原本深藏在人体深部的十二指肠乳头直接暴露在临床医师眼前。作为人体可进入胆道和胰管的唯一自然通道，十二指肠乳头和Vater壶腹成为内镜下干预胆胰管的首选途径。而Oddi括约肌作为控制这条自然通道的阀门，无论是基于诊断还是治疗的需要通常需要被切开，以方便内镜下插管造影、支架植入、放置引流、套取结石、活组织检查等。真正意义上通过现代消化内镜对Oddi括约肌的操作起始于1968年McCune成功的通过十二指肠乳头实施胆道插管。6年以后，这种纯粹诊断性的技术因为内镜下括约肌切开技术的实现转变成一种治疗性技术。随着内镜技术的成熟和推广，括约肌切开术已经成为内镜诊疗胆胰管疾病的基本操作之一。

3 Oddi括约肌的保护：外科医师的反思

括约肌切开和成形术的最初手术理念在于通过破坏Oddi括约肌的功能达到治疗胆胰管疾病的目的。从临床研究来看，括约肌切开或成形术后，括约肌的功能确实会永久性部分或完全丧失。通过对十二指乳头切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)术后患者的胆道测压研究[4]显示，即使是在切开术后15年，维系括约肌功能的胆道基础压力仍然完全缺失，胆管十二指肠压力梯度消失，只有1/4的患者可以观察到残存的括约肌节律性收缩。但临床研究也发现，一方面，许多被认为与Oddi括约肌相关的疾病在括约肌切开和成形术后并不能获得满意的长期效果；另一方面，Oddi括约肌功能破坏后可造成继发胆总管结石、复发性胆管炎甚至胆管癌等一系列胆胰管病变。

括约肌功能的丧失意味着抗反流机制的消失，十二指肠液因此得以反流到胆胰管，并随之带来激活的消化酶和肠道菌群污染。最有力的证据来源于上消化道造影，有研究[5]显示经十二指肠括约肌切开术后5～7年，99%的患者上消化道造影仍然可以观察到造影剂反流进入胆道。其他的证据包括50%的EST术后患者可以观察到胆道积气[6]，以及EST术后高达60%～100%的菌胆汁发生率[4，6]。肠液的反流、消化酶的活化、细菌污染破坏了胆胰管正常的生理环境。通过胆汁成分分析显示，EST术后几乎所有患者胆汁中胆固醇均呈过饱和状态，部分患者可以观察到毒性胆汁成分如疏水性胆盐和溶血性卵磷脂的含量明显升高[4]。组织学检查证实括约肌切开术后，胆管壁可存在不同程度的慢性炎症改变和纤维化。

文献[7]报道EST术后胆总管结石的发生率大约为3.2%～22.3%。由于多数复发出现在EST术后2～5年，因此这种复发不大可能来源于术中的结石残留。从结石成分的分析来看，无论EST时胆总管结石是何类型，复发结石均是胆色素结石[8]。基于胆色素结石与革兰阴性菌释放的葡萄糖醛酸酶密切相关，因此，括约肌功能缺失后的胆道细菌感染被认为是此类结石复发的主要原因。多项研究[9-10]也证实，胆道积气(间接提示十二指肠液的反流)是EST术后复发性胆总管结石的唯一风险因素。

更严重的后果来自在长期慢性炎症的刺激下，胆管癌的发病风险升高。Hakamada等[5]的回顾性研究显示,经十二指肠括约肌切开术后10～22年(平均随访时间18年)，23%的患者继发胆管炎，而胆管癌的发生率高达7.4%。在继发胆管癌的患者中，病理学检查显示即使在远离肿瘤的部位，也可观察到胆管壁的炎性细胞浸润、胆管壁纤维化以及胆管上皮不同程度的乳头样或腺瘤样增生。类似的病理学改变也可见于废除Oddi括约肌功能的胆管十二指肠吻合术后患者，组织学检查显示胆管黏膜的增生、肠上皮化生和假幽门腺化生现象。在一项具有深远历史意义的研究[11]中，Tocchi等对1003例良性疾病行括约肌切开术、胆管十二指肠吻合术和胆肠吻合术的患者进行了132～218个月的随访调查，结果显示3种术式的胆管癌发生率分别为5.8%、7.6%和1.9%。这些研究提示十二指肠液的反流以及继发的胆管感染在Oddi括约肌功能缺失后胆管癌的形成中扮演着重要的角色。但是迄今为止，有关内镜下EST与胆管癌风险的相关性尚需要进一步的研究证实[12-13]。

针对Oddi括约肌切开和成形术长期预后的系列研究引起临床尤其是外科医师的反思。一方面，随着对胆胰管疾病发病机制的认识，许多既往认为与Oddi括约肌有关的疾病可能并非源自括约肌的异常。如部分复发性胰腺炎可能与胆胰管合流异常相关；另一方面，在腹腔镜、胆道镜、激光碎石技术尤其是消化内镜等微创技术的冲击下，传统的开腹经十二指肠括约肌切开和成形术逐渐被摒弃。外科医师趋向于选择可以保留Oddi括约肌的手术方式，如针对胆总管结石的手术，采取腹腔镜下胆总管切开取石或经胆囊管的胆总管取石。但在消化内镜领域，对微创化技术的过度推崇使得内镜医师容易轻视括约肌切开的后果。虽然研究[14]显示内镜下球囊扩张术相比EST，能更好的保护括约肌功能，但目前这一趋势尚未形成主流性的共识。临床常常看见许多Oddi括约肌被不合理切开后造成反流性胆管炎抑或原始病情加重的现象。

4 Oddi括约肌的修复：可行的补救技术？

对Oddi括约肌生理功能认识的不断深入不仅使得外科医师越来越多的保留括约肌的结构和功能，同时，也在不断的尝试复制Oddi括约肌的结构。然而迄今为止，无论是通过改进手术方法，借助人工材料或是组织材料，没有任何一项技术能完美的替代Oddi括约肌的功能。基于这一认识，对于本身具有正常结构和生理功能，而被医源性损伤的Oddi括约肌，应该首选修复性手术来重建其结构的完整性，促使其功能的主动性恢复。这种技术称之为“经十二指肠Oddi括约肌修复术”。

经十二指肠的Oddi括约肌修复术采取传统的开腹路径。手术中首先需要确定括约肌的损伤程度和功能状态，笔者多采取经胆总管切口置入胆道镜后直视下判断。对于括约肌无明显收缩，常规胆道镜可顺利通过壶腹进入十二指肠者，即可判断Oddi括约肌功能缺失并需要手术修复。随后，以十二指肠乳头为中点纵行切开十二指肠前壁，经胆总管切口置入8 F尿管自十二指肠乳头穿出。这一操作具有重要的作用，一是可引导括约肌修复的方向，二是依据尿管外径控制修复后乳头开口大小。确定十二指肠乳头切开的方向和大小后，自切开部的尖端向乳头开口方向行间断对拢缝合。缝合时使用6-0的Prolene线，从一侧的十二指肠黏膜进针，壶腹黏膜出针，到另一侧的壶腹黏膜进针，十二指肠黏膜出针，做包括括约肌在内的全层贯穿缝合。缝合至乳头开口部位时，依据8 F尿管的外径确定修复术后的乳头开口大小。修复完成后间断缝合十二指肠切口，胆总管内放置合适大小的T管，以避免壶腹部水肿造成胆漏。T管可在术后1～2周拔出，如需要留置窦道进行胆道镜检查和取石，T管留置时间可延长至6～8周。

自2012年以来，笔者对14例EST术后患者实施了经十二指肠的Oddi括约肌修复术。EST治疗的原发疾病包括胆囊结石合并胆总管结石8例，肝胆管结石合并继发性胆总管结石6例。8例胆总管结石患者再手术时5例已行胆囊切除，手术指征包括胆总结石复发2例，复发性胆管炎3例。6例肝胆管结石患者再手术时均合并有严重的复发性胆管炎，1例继发肝脓肿，1例继发胆汁性肝硬化。14例Oddi括约肌修复术均采用开腹经十二指肠入路，其中11例联合其他附加手术，包括单纯胆囊切除术3例，胆囊切除+胆总管取石1例，单纯胆总管取石2例，肝切除+胆总管取石5例。14例患者围手术期并发症发生率14.3%，包括胆漏1例(保守治疗治愈)，结石残留1例(经T管窦道胆道镜取石治愈)，无十二指肠漏和围手术期手术死亡。术后平均随访39.5个月(3～60个月)，远期疗效满意率达到100%。基于笔者的经验，满意的Oddi括约肌修复术需满足以下条件：(1)EST术前括约肌功能基本正常；(2)肝外胆管可保留或可重建；(3)近端胆管病变可根除。但是该项研究的缺陷在于，未能通过修复前后的胆汁成分分析、胆道细菌培养、胆道测压和肌电检测检查证实修复术后括约肌功能和胆道生理环境的恢复。

5 小结

21世纪外科学最大的进步源自精准外科理念的出现。无论是传统的开放手术，还是以腹腔镜为代表的微创手术，以及以消化内镜为代表的内镜下手术，均应遵循基本的外科原则和精准外科的理念。Oddi括约肌功能是应保留抑或是废弃，还是修复，应在综合判断疾病的发病机制、病变特点、括约肌功能状态等基础上，以精准外科的理念为指导原则合理的选择。随着Oddi括约肌在各种胆胰管疾病发病机制中作用的不断发现，针对Oddi括约肌的基础与临床研究必将成为未来胆道外科的热点。

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引证本文：ZENG JP,DONG JH.The sphincter of Oddi:from incision to repair[J].J Clin Hepatol,2017,33(2):209-212.(in Chinese)

曾建平,董家鸿.Oddi括约肌：从切开到修复[J].临床肝胆病杂志,2017,33(2):209-212.

(本文编辑：王 莹)

The sphincter of Oddi:from incision to repair

ZENGJianping,DONGJiahong.

(DepartmentofHepatopancreatobiliarySurgery,BeijingTsinghuaChanggungHospital,TsinghuaUniversity,Beijing102218,China)

The sphincter of Oddi is a valve that controls the biliopancreatic duct and plays an irreplaceable role in maintaining normal physiological functions of the biliopancreatic duct.However,sphincteroplasty and sphincterotomy may cause varying degrees of damage to the function of the sphincter of Oddi,which may further result in postoperative reflux of duodenal fluids and bacterial contamination in bile and increase the risks of recurrent common bile duct stones,reflux cholangitis,and even cholangiocarcinoma.Therefore,clinical physicians should protect the structure and function of the sphincter of Oddi.Based on our experience,under the premise that the extrahepatic bile duct can be preserved,patients with iatrogenic injury of the sphincter of Oddi can be treated with transduodenal sphincteroplasty to restore the structural integrity of the sphincter of Oddi and reduce biliopancreatic duct complications secondary to loss of function.

sphincterotomy,endoscopic; sphincter of Oddi dysfunction; biliary tract diseases; pancreatic diseases; postoperative complications

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.02.001

2016-12-19；

2016-12-19。

曾建平(1974-)，男，主治医师，博士，主要从事良恶性胆道病研究。

董家鸿，电子信箱：dongjh301@163.com。

R657.4； R657.5

A

1001-5256(2017)02-0209-04