张 婷，陈彦锦，张梦娇，赵玉晗

(1.潍坊医学院公共卫生与管理学院，山东 潍坊 261000；2.潍坊市中医院，山东 潍坊 261000；3.云南省肿瘤医院医务部，云南 昆明 650000)

•卫生资源•

基于史密斯模型视角下对住院医师规范化培训政策执行分析

张 婷1，陈彦锦2，张梦娇3，赵玉晗1

(1.潍坊医学院公共卫生与管理学院，山东 潍坊 261000；2.潍坊市中医院，山东 潍坊 261000；3.云南省肿瘤医院医务部，云南 昆明 650000)

采用史密斯模型的4个维度理想化政策、执行机构、目标群体、政策环境，分析目前住院医师规范化培训的执行现状，发现该制度理想化程度较高，对于政策的目标群体的预期目标取得了一定的成绩，但在政策的各执行机构的存在诸多问题亟待解决，许多问题欠缺细致和规范，相关部门应给予重视并加以完善和改进。

史密斯模型；住院医师规范化培训；医学教育

世界医学教育联合会(WFME)、国际医学教育专门委员会(IIME)等国际性组织研究制定了《本科医学教育国际标准》和《全球医学教育最基本要求》[1]，在“医学教育的全球标准：为了更好的保健服务”的世界大会上，正式颁布了涵盖医学教育连续统一的3个阶段：本科医学教育、研究生(毕业后)医学教育和继续职业发展的国际标准，构成了医学教育国际标准的三部曲[2]。住院医师规范化培训是指医学专业毕业生在完成医学院校教育之后，以住院医师的身份在认定的培训基地接受以提高临床能力为主的系统性、规范化培训[3]。住院医师培训是毕业后医学教育的核心部分，是目前国际公认、成熟的临床医师培训模式[4]。

我国住院医师规范化培训起步较晚，随着医改的逐步深入，我国逐步重视毕业后医学教育，进一步完善了住院医师规范化培训体制。2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》表明[5]，新一轮体制改革开始将住院医师规范化培训列为重点；2010年，上海市出台《上海市住院医师规范化培训细则(试行)》，成为了该培训政策的先行者；2013年，国家卫计委等联合发布《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，旨在推动住院医师规范化培训在各省市的广泛开展；2014年，制定《住院医师规范化培训管理办法(试行)》等四项文件推动实施。2015年，住院医师规范化培训在全国全面实施。

住院医师规范化培训政策从实施至今，已覆盖了全国各省市，纳入了全国新毕业医学生教育并取得了一定成绩，但是新政策的实施往往存在着诸多隐性的问题。如部门权责不清晰管理分工不明确、科室考核不严格、技能培训流于形式、带教工作不规范、医学人才大量流失等一系列问题[6]。本研究旨在运用史密斯模型针对住院医师规范化培训政策的执行情况与存在问题进行分析和研究，为进一步改进提出相关建议。

1 研究理论

政策的过程分为政策的制定、执行和评估，在传统的观念中，只要有好的政策制定，就认为可以有好的收效。但是，如果政策的执行过程中产生政策的扭曲、误读、变形等症状就会滋生改革失序等问题。因此，对于政策执行问题进行科学的分析研究具有重要意义。

史密斯模型来源于美国学者，是对于政策执行过程进行分析的工具。T.B.史密斯《政策执行过程》一文中提出[7]，影响政策执行的因素很多，主要涉及以下4个变量：①理想化政策，即政策方案的合理、合法、可行性；②执行机关，即在政府中负责该政策的执行机构；③目标群体，即政策对象；④环境因素，即与政策执行相关的政治、经济、文化、历史环境等。本文将基于史密斯模型的4个维度，对住院医师规范化培训政策的执行问题进行分析。

2 史密斯模型视角下政策执行分析

2.1 理想化政策

住院医师规范化培训这一政策自身要合理、合法、可行。这一政策是在2009年3月17日中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》、2010年1月12日卫生部等六部门联合印发医改配套文件《关于加强卫生人才队伍建设的意见》、及2013年卫计委《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》等文件的指示下进行的，因此该政策在形式上是合法的。

另外，该政策是国际大多数国家认可的毕业后医学教育体系的核心内容，理论上可以提高医疗卫生服务质量，目前已经在国内广泛开展，说明该政策本身具有合理性和可行性。

但是该政策仍然存在细节的失控，使其失去一定合理性。例如，在政策调整中对于政策的过渡性没有足够的重视，对首批规培生“老人用新办法”却没有制定相应的过度政策，导致政策的部分目标群体理解性和支持度不高，并且挫伤了该部分医学生的积极性和切身利益，为政策的下一步推行埋下阻碍；该政策与研究生教育没有实现良好的对接，没有将继续教育与学历教育进行综合分析，使两者之间存在冲突与矛盾，使政策的实施缺乏稳定性；李艺虹研究认为，住院医师规范化培训实施的依据存在与现行法律、法规不一致的情况，执行存在一定难度[8]，在国家颁布实施的《执业医师法》(1999年)中规定：“具有高等学校医学专业本科以上学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年的才可以参加执业医师资格考试，成绩合格，取得执业医师资格，并经注册后获得医师执业证书，方能从事合法的医师执业活动”。因此，在试用期的规培人员究竟能不能进行独立诊疗活动和开具医学证明文件在两项规定中存在矛盾，从而影响规培的效果；政策制定的内容当中对于进行培训的住院医师与其所在的科室利益没有充分协调和相应的激励，导致许多科室将规培的住院医师看做人力资源或简单劳动力，从而影响规培过程中的科室轮转和实际培训效果等。

2.2 政策的执行机构

一个理想化政策真正的发生作用，关键在于其执行机构的执行效果，政策的执行影响大众对于政策的真实感受和评价。一项好的政策，还需要好的执行才能真正的惠泽于民。政策的执行必须有其负责机构，这是政策由理想变为现实的关键桥梁。住院医师规范化培训的重要执行机构包括两个层面，第一是各级卫生行政部门及其委托平台，例如国家、省市各级卫生行政部门、国家医师协会毕业后医学教育部等；第二是各地市的培训基地，即承担住院医师规范化培训的医疗机构，即达到《住院医师规范化培训基地认定标准(试行)》要求的、由省级卫生部门审核达标的三级甲等医院，包括综合医院和专科医院。

2.2.1 行政部门层面

第一，保障激励措施不到位。住院医师规范化培训的实施，必须以经费的投入作为支持。没有政府层面的经济支持，政策的推进将会失去动力。在发达国家执业医师的收入处于“塔尖”位置，在美国，住院医师第一年的工资在5万美元左右[9]，而相比之下我国参加规范化培训的住院医师工资较低，大部分规培医生认为付出与回报不成正比。“医生如何看待中国医师规培起步”调查报告结果显示：规培医生工资在1000～2000元之间占52.48%，工资在2000～3000元之间的规培医生占15.6%，规培医生工资在1000元以下的甚至还有17.7%。在282名调查者当中，约97%的被调查者认为目前中国规培医生工资的水平不合理，此项结果于2014年发表在《医学界》。

第二，监督考核机制不健全。监督和考核是对于住院医师的规范化培训政策合理执行和不断完善的保障，是PDCA循环质量管理模式中必不可少的Check一环。卫生行政部门应该对培训基地及规培行为进行监督和考核，如果没有形成有效的管理制度和监督、制约机制，培训基地之间缺乏有效的竞争机制，则难以保证培训效率和培训质量[10]。

2.2.2 培训基地层面

第一，对住院医师规范化培训重视不够。许多培训基地存在轻带教、重使用的现象，带教科室忽视了对于高技术专业人才的培养、忽视了住院医师规范化培训的初衷，却注重科室自身的发展和科室效益的追求，以科室任务为导向、随意调整住院医师的规培计划，使住院医师规范化培训成为提高科室效益的辅助工具，从而使规培效果不甚理想。

第二，忽视科研层面的培养。临床技能与科研技能是一名合格的住院医师需要同时具备的素质。然而在住院医师规范化培训的过程中，相对而言培训基地更加注重临床技能的培养甚至只培养临床技能，而参加规范化培训的医学生、特别是本科学历的培训生，很难有机会参与到培训基地承担的课题研究当中，从而丧失了培养科研技能机会，使科研能力缺失。

第三，出科考核缺乏统一标准。考核是检验和保证住院医师规范化培训的关键要素，其中出科考核由培训基地自行组织。但是一直以来，由于培训基地更加注重科室自身发展、工作业务繁忙、规范化培训医学生培养不全面等原因缺乏统一的考核标准，王东华认为住院医师规范化培训目前存在的问题之一为轮转考核流于形式[11]，使轮转培训的效果无法得到保障。

第四，带教师资水平参差不齐。本身各个基地的带教老师缺乏统一规范的培训；不同地区、不同规模、综合医院与专科医院等，其带教老师的临床、科研、教学能力和职业道德水平不尽相同，在没有统一培训的情况下，住院医师的培训质量参差不齐。

2.3 政策的目标群体

为了适应政策而需要调整自己思想、认识、行为的个人或群体，他们是政策内容的最终影响对象，是政策的目标群体[12]。其对政策的态度，影响政策执行预期目标的实现情况。我国住院医师规范化培训的目标群体，主要指的是符合我国住院医师规范化培训要求并且即将或者正在参加规范化培训的群体。

首先，值得肯定的是，在住院医师规范化培训的政策下，我国卫生人才的“深度”和“广度”方面均有较大发展。所谓深度，指的是通过卫生人才培养三阶段的完整性提升使卫生人才质量提升，实现“厚基础、宽知识、强能力、高素质”的医学学习目标；所谓广度，指的是规范化培训的覆盖范围广，到2015年，规范化培训在全国全面启动，住培招收工作在全国31个省(区、市)铺开，全面启动的预期目标顺利实现[6]。

其次，不可否认的是，参加规范化培训人员对于住院医师规范化培训认识不充分。由于政策启动较为紧迫，住院医师缺乏理念转换时间，并且以命令形式推进，缺乏前期宣传教育，在某些方面与个人利益相违背，使住院医师缺乏对规范化培训意义的认识，也使部分住院医师没有正确理解规范化培训的本质，导致在规范化培训实施初始至今，在住院医师当中存在诸多怨言与抵触情绪，不利于政策目标的实现。

2.4 政策环境

政策的环境因素是政策的路径依赖和全方位多立体的影响因素，客观并且全程影响着政策的制定、执行和产生效果。

2.4.1 政治环境

《关于加强卫生人才建设意见》指出：以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，以用为本，提高卫生人才队伍的整体素质，建立符合中国国情的住院医师规范化培训制度[13]。《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确也提出：“建立住院医师规范化培训制度，强化继续医学教育”，这使得住院医师规范化培训这一政策上升至国家制度层面加以保障和推行，使该项政策得以具有牢固性、稳定性和一定的强制性，为该政策的执行提供了良好的政治环境。

2.4.2 经济环境

区域经济发展差异，使不同区域间卫生资源分布存在差异，不同的基础设施、带教师资必然影响到住院医师规范化培训的效果。虽然国家层面采取了一定措施——国家统筹协调发达地区省(市)支援欠发达地区省(区、市)的住院医师规范化培训工作在起步阶段，年招收数量原则上不低于发达地区培训招收数的10%，在一定程度上缓解了区域间培训效果不平衡问题，但是不能够从根本上解决问题，经济差异依然存在，卫生资源分布依然不平衡，与此同时，还会产生一系列后续问题，例如欠发达地区人才流失问题、“单位人”规培卫生资源浪费问题等。

2.4.3 社会文化环境

在国际方面，国外住院医师培训发展早，大多数国家尤其是西方发达国家的培训已经形成完整体系，培训理念清晰，相关制度完善，对我国住院医师培训研究的发展极具启发和借鉴意义，为我国的毕业后教育特别是住院医师规范化培训提供了标准借鉴和经验借鉴[14]。在国内方面，社会环境为住院医师规范化培训提供机遇和挑战。随着“看病难”现象的突出，为改变上述现象，“新医改”明确提出要求要“实现公共卫生服务均等化”，从而缩小不同医疗机构服务水平差异。住院医师规范化培训的实施，有助于推进公共卫生人才资源均等化，为进一步“实现公共卫生服务均等化”起到促进作用。

3 结论

本研究基于政策执行过程的史密斯模型视角下，对住院医师规范化培训制度的执行问题进行了系统分析，发现其理想化程度较高、对于政策的目标群体的预期目标取得一定成绩，但是由于政策实施紧迫，在政策的各层执行机构仍然存在诸多问题亟待解决，许多问题欠缺细致和规范，政府部门只有在综合分析住院医师规范化培训制度执行的四大要素及其相互关系的基础上，才能使该政策朝着既定的目标前进。政府可增加对该政策的财政投入和保障力度，同时加强宣传力度，从而提升住院医师对于规范化培训的信心和认可度，使该政策的遵从性提高。加强对培训基地的规范性，提高规范化培训的水平。同时，严肃和规范各类考核制度，使我国住院医师规范化培训真正实现预计目标，能够达到国际水平。

[1]易露茜，陶立坚，卢捷湘，等.借鉴医学教育国际标准 推动医学教育改革创新[J].医学教育，2004，(5)：3-5.

[2]张新平.中外高等医学教育管理体制与运行机制比较研究[D].重庆：第三军医大学，2014.

[3]中国政府网.关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见[EB/OL].[2017-06-29].http：//www.gov.cn/gzdt/2014-01/17/content—2569096.htm.

[4]毛福娟.某市级医院住院医师规范化培训学员满意度及培训现状调查[D].杭州：浙江大学，2015.

[5]国务院.中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[J].中国农村卫生事业管理，2009，(4)：243-248.

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[7]T B SMITH.The Policy Implementation Process[J].Policy Science，1973，(24)：203.

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[12]李馥钰.史密斯模型视角下农业机械购置补贴政策执行问题研究[D].沈阳：辽宁大学，2015.

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[14]彭婉丽.新医改背景下公立医院住院医师培训研究[D].长沙：中南大学，2012.

本文编辑：邹钰)

AnalysisontheimplementationofstandardizedtrainingpolicyforresidentsbasedonSmithmodel

ZHANG Ting1，CHEN Yan-jing2，ZHANG Meng-jiao3，ZHAO Yu-han1

(1.PublicHealthandManagementSchoolofWeifangMedicalUniversity，WeifangShandong261053，China；2.WeifangChineseTraditionalMedicineUniversity，WeifangShandong261000，China；3.YunnanTumorHospital，KunmingYunnan650118，China)

It analyzes the implementation situation of residents standardization training by Smith model four dimension such as idealized policy，executing agency，target group and policy environment of Smith predictor model.It finds that system idealize degree is high，obtains a certain achievement of expected goal to policy’s target group.But it exists some problems to solve in each actuator，some problems are short of details and specifications.The relevant departments should pay more attention to perfect and improve.

Smith model，standardized training of residents，standardization training，medical education

2017- 06- 29

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.11.009

张 婷(1989-)，女，山东潍坊人，在读博士研究生，主要从事公共卫生危机方面的研究。

赵玉晗(1990-)，女，山东潍坊人，在读博士研究生，主要从事公共卫生方面的研究。

R197

A

1003-2800(2017)11-0034-04