王晓雅，胡先明，程晓芸，苏语瑄，刘 姣

(1.山西医科大学管理学院，山西 太原 030001；2.山西省儿童医院、妇幼保健院，山西 太原 030003)

•聚焦医改•

山西省实施县乡医疗卫生机构一体化改革的实践探讨

王晓雅1，胡先明2，程晓芸1，苏语瑄1，刘 姣1

(1.山西医科大学管理学院，山西 太原 030001；2.山西省儿童医院、妇幼保健院，山西 太原 030003)

山西省为缓解“看病难、看病贵”的现状，推行了县乡医疗卫生机构一体化改革。通过整合三级资源，组建医疗集团；建立法人治理结构，明确“三方职责”；改革人事管理和薪酬制度；强化三级医疗，推动分级诊疗；推进“三医联动”改革等具体措施，取得如下初步成效：集团内整体卫生服务能力不断提升，家庭医生签约服务率提高，有效缓解看病难、看病贵的问题。同时总结了改革过程中存在的一些问题，并提出相关建议。

县乡一体化；医疗卫生机构；改革

自2009年新医改实施以来，各项医改措施全力推进，成效显著，但“看病难、看病贵”的问题仍然困扰群众，“大医院门庭若市，小医院门可罗雀”的现象依然普遍。为进一步提高基层卫生服务能力，盘活基层医疗卫生资源，方便群众就医，山西省贯彻落实党中央、国务院深化医药卫生体制改革的决策部署，在充分调研的基础上开始实施县乡医疗卫生机构一体化改革(以下简称县乡一体化)，以高平市为先驱，在18个试点县相继进行改革。本文通过对山西省县乡一体化改革进行总结及思考，为进一步发展寻找新思路。

1 县乡一体化含义及意义

县乡一体化是指以县级医院为龙头，整合县域医疗卫生资源，组建一个独立法人医疗集团，人、财、物由医疗集团统一管理，医疗集团院长为法定代表人。

县乡一体化的实施，是山西省医改的一项体制创新和2017年的重点任务，对解决基层群众看病难、看病贵问题具有重要意义。县乡一体化的实施，一是方便群众就医，基层群众在家门口就能看得上病、看得起病、看得好病。二是有利于盘活县域优质资源，使更多优质医疗资源下沉到基层，提升资源利用率。三是医护人员积极性不断提升。

2 改革具体措施

2.1 整合三级资源，组建医疗集团

我国现阶段的县级医疗卫生服务体系一般是以县级医院为龙头，社区卫生服务中心和乡镇卫生院为基础，社区卫生服务站和村卫生室(站)为网底的县乡村三级卫生服务体系[1]。山西省相关部门在充分调研、广泛征求各部门意见的基础上进行资源纵向整合，各县(市、区)在辖区组建医疗集团。各试点县将县级医院、乡镇卫生院(含撤并乡镇后保留的基层医疗卫生机构)、社区卫生服务中心整合，组建为1个独立法人的医疗集团。组建医疗集团人力资源、财务等管理中心，对所属医疗卫生单位相关工作实行统一管理，所属医疗卫生单位不再设置相关科室。整合建立医疗集团医学检验、放射影像、消毒供应等业务中心，为所属医疗卫生单位统一提供服务，降低运营成本，提高服务效率。

2.2 建立现代医院管理制度

2.2.1 建立法人治理结构，明确“三方职责”

对政府办医、行业监督、医疗集团职责做出明确划分，各司其职。县级政府履行政府办医职能，成立医疗集团管理机构，负责医疗集团的发展规划、章程制定、重大项目实施等。卫计局负责政策法规、行业规划等的制定与监督，加强对医疗集团的监管考核。医疗集团实行院长负责制，拥有人事管理、内部机构设置、收入分配、运营管理的自主权。

2.2.2 改革人事管理和薪酬制度

对于人事管理，现有县级公立医院和基层医疗卫生机构编制由医疗集团统一管理、统一使用、统一调配，对所需适宜人才自主招聘，并逐步取消县域所有医疗卫生机构行政级别、领导职数，打破行政职务、专业技术职务终身制。对于薪酬的调整，主要为基础性和奖励性绩效工资，基础性绩效工资占40%～70%，向关键和紧缺岗位、高风险和高强度岗位、高层次人才、业务骨干和作出突出成绩的医务人员倾斜，向人民群众急需且专业人才短缺的专业倾斜，重点向基层医疗卫生机构和签约服务的医疗卫生人员倾斜，提高薪酬待遇，调动积极性。此外，将医疗卫生人员的加班、值班、巡回医疗、基层工作等纳入绩效考核指标体系。

2.3 强化三级医疗，推动分级诊疗

以县级医疗机构为龙头，乡镇卫生院(社区卫生服务中心)为枢纽、村卫生室(卫生服务站)为基础，构建“基层首诊、分级诊疗、急慢分治、双向转诊”的格局。一是提高基层医疗卫生服务能力。采取巡回医疗、驻村服务、在基层医疗卫生机构设立专家工作室和专家门诊等方式，让更多的普通门诊下沉到基层，促进群众基层首诊。此外，县级医院提高常见病、多发病诊疗能力和急危重症患者抢救能力。二是推进家庭医生签约服务。依托医疗集团专科医生与家庭医生(乡村医生)组成签约服务团队，对经家庭医生上转的患者提供免挂号费、免健康管理费、优先接诊、优先检查、优先住院服务，对下转的慢性病和康复期患者进行医疗服务跟踪和指导。三是完善双向转诊机制。制定各级卫生机构分级诊疗病种、常见病出入院标准和双向转诊标准，完善集团内双向转诊程序。鼓励医疗集团通过医联体、专科联盟、远程医疗协作等模式与三级医疗机构联合，实现与上级医疗机构之间的顺畅转诊。

2.4 推进“三医联动”改革

即坚持医药、医疗、医保同步改革，协调推进，尽可能让百姓花最少的钱获得最好的服务，提高群众满意度。一是建立医疗服务价格动态调整机制，授权有条件的县(市)对医疗服务价格进行动态调整，合理提升体现医疗卫生人员技术劳动价值的医疗服务价格，逐步提高医疗服务在收入中的比例，杜绝以药养医的现象。二是深化医保支付制度改革，实行医疗集团医保总额打包付费，按照“总额管理、结余留用，合理超支分担”的原则，建立与按病种付费、按人头付费、按服务项目付费相结合的医保总额控制管理制度。三是建立药械供应保障新机制，在优先采购使用基本药物的前提下，实行县乡村三级统一目录、统一议价、统一采购、统一配送、统一结算，建立医疗集团门诊药房和社会药店联动保障供应机制，探索开展患者自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药。

3 初步成效

3.1 整体卫生服务能力不断提升

基层医疗服务能力提升的核心是卫生人才能力提升[2]，各试点县自实施一体化管理后，不断加强人才培养，集团内整体卫生服务能力不断提升。一是建立人才培养机制，通过聘请专家、老教授到集团内进行手术代教、教学查房、病例分析等方式培养人才，同时以医联体为载体，不定期选派县、乡、村三级医疗机构到上级医院进修。截至2017年5月，阳城县聘请20位专家授课，选派30余人进修，高平市集团分院上派进修人员31人次，曲沃县对293名乡村医生进行基本公共卫生服务项目、中医院管理和适宜技术专项培训。二是通过建立集团内部长期稳定的结对帮扶、对口支援工作机制，一方面增强了基层医疗机构的技术力量，另一方面为基层医务人员创造了更多学习、锻炼、培训的机会，使基层医疗机构的技术水平逐步提升[3]。据统计，截至2017年5月，高平市人民医院下派对口帮扶人员达33人，累计到基层服务1万余天；曲沃县开展巡回医疗31次，诊疗800人次。三是通过资源共享、技术共享和检验结果共享，提高了医疗资源科技型和医疗服务整体水平。

3.2 家庭医生签约服务率得到提高

实行家庭医生签约服务，将医疗卫生服务责任，落实到医生个人，是我国医疗卫生服务的发展方向，也是许多国家的通行做法和成功经验[4]。这有利于优化医疗、卫生资源配置，形成基层医疗卫生机构与城市医院合理分工的诊疗模式，有利于为群众提供连续可及的基本医疗卫生服务[5]。通过半年的努力，侯马市签约服务覆盖率达28.31%，重点人群签约服务率达50.65%；曲沃县签约率达68.23%，重点人群签约率达64%；高平市签约率达90%以上，重点人群实现全覆盖。各试点县通过发放宣传资料、视频播放、展板等多种形式向群众进行广泛宣传，切实提高了居民签约的积极性。

3.3 看病难、看病贵的问题得到缓解

“看病难、看病贵”问题一直是医疗卫生事业亟待解决的热点和难点问题，医药卫生体制改革的最终着力点也应该是切实缓解群众“看病难、看病贵”问题[3]。推行县乡一体化改革，基层卫生服务能力提高，群众真正得实惠。据不完全统计，运城市盐湖区区医院医疗收入同比减少14.01%，门急诊人次同比下降3.76%，住院人次同比下降5.83%；次均住院费用同比下降13.47%，而基层医疗机构收入同比增加26.07%，门急诊人次同比增长9.07%，住院人次同比增长64.05%；高平市一体化改革运行一年来，已取得“三升两降”的明显成效，即县域就诊率提升13%，基层诊疗量提升15.4%，群众满意度提升12%，群众自付医疗费用降低6%，患者次均医疗费用逐步下降。基层患者看病更加方便，费用大大降低，使人民群众真正得实惠。

4 问题及建议

4.1 问题

一是部分试点县主要领导对一体化改革缺乏彻底的认识与理解，怕触及既得利益，怕实行一体化管理会拖累自身发展，存在观望心理[6]。二是基层相关人员缺乏创新意识，对改革政策理解不够全面，片面加强顶层设计，希望省级的整体方案解决基层所有问题。三是配套政策不够完善，改革方案难以落实到位，试点县(市)县乡卫生一体化改革总体框架均已构建，但具体的配套政策尚不完善[7]，尤其是缺乏编制、人才自主招聘、薪酬、考核制度等，影响一体化进程。

4.2 建议

为加快推进县乡一体化改革，促进资源合理流动，笔者提出以下三方面建议：一是强化主要领导的责任。县乡一体化改革需县(市)主要领导亲自上阵抓改革、扎推进、抓落实，加大改革支持力度，充分发挥党和政府的政治核心和战斗堡垒作用。二是加大宣传力度。充分利用媒体、报纸、微信平台等资源进行广泛宣传，使县乡一体化观念深入人心，从政府角度、医疗卫生机构、患者三方出发，人人参与改革，人人献计献策。三是多部门联合推动，形成合力。县乡一体化改革是一项复杂的系统性工程，很多问题相互牵连，必须统筹全局，多部门联合推动，发改部门要加快医疗服务价格调整下放改革的力度，指导试点县尽快建立医疗服务价格动态调整机制研究，编制部门要加强医疗集团一体化改革机构编制管理工作，破解编制管理难题，财政部门加大投资力度。各部门协调推动改革实施，保障各项改革措施真正落实到位。

[1]高梦阳，齐 青，柴慎华，等.农村卫生服务网络连续性存在的问题及对策[J].医学与社会，2016，29(4)：8-10.

[2]龚 磊.在县域医疗卫生服务体系中推进分级诊疗制度的实践与思考[J].江苏卫生事业管理，2017，28(2)：6-7.

[3]沈俊涛.江苏省启东市组建医疗管理集团实施城乡一体化的实践探讨[J].中国医疗管理科学，2016，6(2)：18-22.

[4]孟仲莹，杜兆辉.开展家庭医师签约服务的体会[J].上海医药，2012，(22)：21-24.

[5]高 明，茅静雅，程东英.鄞州区新型家庭医生签约服务推进对策与建议[J].中医药管理杂志，2016，24(8)：143-144.

[6]朱瑞东，李 薇.推动实施紧密型县乡医疗服务一体化管理的探索与思考[J].卫生软科学，2015，29(1)：57-60.

[7]陈定湾，王国敬，沈堂彪，等.浙江省县乡卫生一体化改革运行效果的调查研究[J].中国卫生经济，2012，31(3)：14-16.

本文编辑：闫云丽)

PracticeanddiscussionontheimplementingofintegrationreformofcountyandtownshipmedicalandhealthinstitutionsinShanxiprovince

WANG Xiao-ya1，HU Xian-ming2，CHENG Xiao-yun1，SU Yu-xuan1，LIU Jiao1

(1.ManagementSchoolofShanxiMedicalUniversity，TaiyuanShanxi030001，China；2.MaternalanChildCareCenterofChildren’sHospital0fShanxi，TaiyuanShanxi030003，China)

It analyzes the situation for alleviating “difficult medical treatment and expensive medical care”，Shanxi province has carried out the integration reform of medical and health institutions in county and township.Through the integration of three level resources，build medical group，establish corporate governance，clear “ three party responsibility ”，reform personnel management and salary system，strengthen three level medical care，promote hierarchical diagnosis treatment，advance “ three health care linkage ” reform and so on.There are preliminary effects such as overall health service ability continuously promote in the group，family doctor signed service rate is raised，effectively alleviate the problem of “difficult medical treatment and expensive medical care”.It sums up the problem in reform process，and puts forward some relevant suggestions.

county and township integration，medical and health institutions，reform

2017- 08- 02

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.11.001

王晓雅(1992-)，女，山西太原人，在读硕士研究生，主要从事社会医学与卫生事业管理方面的研究。

胡先明(1968-)，女，山西太原人，博士，主任医师，主要从事妇幼卫生管理与健康管理方面的研究。

R197.6

A

1003-2800(2017)11-0003-03