刘岩青 秦 俭 孟德强 宋晓杰 王付龙

(1 解放军第285医院普通外科，河北省邯郸市 056001；2 邯郸军分区第二干休所，河北省邯郸市 056003)

内镜鼻胆管引流治疗急性胆囊炎之腹腔镜胆囊切除术后胆漏的临床分析

刘岩青1秦 俭2孟德强1宋晓杰1王付龙1

(1 解放军第285医院普通外科，河北省邯郸市 056001；2 邯郸军分区第二干休所，河北省邯郸市 056003)

目的 评价经内镜鼻胆管引流术(ENBD)治疗急性胆囊炎之腹腔镜胆囊切除术(LC)后胆漏的疗效。方法 回顾性分析对急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术后发生胆漏的8例患者经ENBD治疗的临床资料。结果 8例胆漏的患者均治愈。其中胆囊管残端漏6例，胆总管漏1例，肝总管漏1例。确诊胆漏后均于24 h内行ENBD；1例患者有胆总管结石，行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)并用取石网将结石取出后，再行ENBD。结论 ENBD治疗LC术后胆漏患者，是一种安全且有效的方法，具有创伤小、并发症少等优点。

急性胆囊炎；腹腔镜胆囊切除术；胆漏；内镜鼻胆管引流术

急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)较非急性期手术技术要求高，术后易发生并发症。胆漏是术后常见且严重的并发症之一，一旦发生可引起腹腔感染，并导致脓毒血症和多器官功能衰竭而危及生命。以往传统的剖腹手术治疗胆漏，创伤大，住院恢复时间长，并发症及病死率高，同时还给患者带来一定的心理恐惧感及经济负担。随着内镜技术的发展，这类患者大部分可经内镜鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)而获得满意的疗效，避免了传统手术方式带来的创伤[1]。笔者于2008年10月至2014年4月对急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术后发生胆漏的8例患者行ENBD而治愈，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 8例患者中男性3例，女性5例。年龄35～68(51.9±9.8)岁；其中胆囊结石伴急性胆囊炎6例，急性单纯性胆囊炎2例；伴糖尿病3例，伴高血压病4例。8例患者术前超声检查及腹部CT检查提示胆囊壁增厚、肿大，胆囊周围有渗出者2例，双边征者 3例。本组患者均以发病后72 h内行腹腔镜胆囊切除术。术中有7例放置腹腔引流管，其中6例术后20～48 h后发现腹腔引流管引出胆汁样液体；未放置腹腔引流管的1例患者术后72 h出现持续性腹部胀痛，难以忍受，右上腹部有局限性腹膜炎体征。腹部超声检查提示肝下间隙积液，穿刺置管引流出胆汁样液体。8例患者腹腔引流管引流量(250.8±35.7)mL/d。4例术后伴有发热，体温38.1℃～38.7℃。

1.2 方法 常规行内镜检查术前准备，予以安定10 mg、盐酸哌替啶50 mg、山莨菪碱注射液10 mg肌肉注射，2%利多卡因行局部咽麻醉。用电子内窥镜系统(Olympus-260V)电子十二指肠镜插入十二指肠降段找到乳头，插入胆管行内镜下逆行胆胰管造影(ERCP)，观察胆道漏口位置、大小，以及胆道有无结石情况，而后用导丝自乳头插入肝内胆管，鼻胆管顺导丝插至胆漏以上胆道部位，退出导丝，最后退出十二指肠镜。再将鼻胆管由口腔从鼻腔引出固定并接负压吸引袋，引流胆汁。本组1例胆总管有残留结石一枚，行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)后用取石网将结石取出。术后禁食24 h，给予保肝、抑制胰腺分泌、抗感染、补液,维持水、电解质平衡及营养支持治疗，术后24 h内每8 h查一次血淀粉酶，注意观察并记录每日胆汁引流量及性状。

1.3 胆漏痊愈标准 腹腔引流管连续3 d以上无胆汁引流出；临床症状完全缓解；B超检查未见上腹部局限性积液，鼻胆管造影无造影剂外漏[2]。

2 结 果

本组患者均在诊断胆漏后24 h内行ENBD，并经ERCP检查见有胆管造影剂外漏，进一步明确了术后胆漏。其中胆囊管残端漏6例，胆总管漏1例，肝总管漏1例。均成功放置鼻胆管。在禁食24后查血淀粉酶正常，腹部无明显不适后可进流食。EST术后48 h淀粉酶正常后开始进食。本组行ENBD后24 h腹部不适或疼痛均减轻。腹腔引流量24 h后逐渐减少，而后无引流液流出。行腹部超声检查肝下间隙无明显积液聚集。再行ERCP，证实无造影剂外漏，肝功无异常后，拔出鼻胆管，1～2 d后腹部无不适再拔出腹腔引流管。鼻胆管拔除时间为5～10 d。腹腔引流管拔除时间为ENBD术后7～14 d，2例术后血淀粉酶轻度升高，48 h后恢复正常。未出现肠道出血、穿孔、急性胰腺炎等并发症。本组患者胆漏均治愈出院。

8例均获随访，出院后2～3月来院行超声检查，肝内外胆管正常，未见扩张及结石。随后通过电话随访12月，食欲正常，腹部无不适症状。

3 讨 论

LC已是治疗胆囊结石、慢性胆囊炎及胆囊息肉良性疾病的金标准。随着腹腔镜技术的不断提高，以往是腹腔镜相对禁忌证的急性胆囊炎也已逐渐变为LC的适应证，发病早期可行腹腔镜手术治疗。LC术后并发胆漏是较常见且严重的并发症，胆漏的发生可达0.3%～3%[3]，由于急性胆囊炎时组织炎症水肿、粘连明显，术中更易损伤胆管而致胆漏。

3.1 术后胆漏的及早诊断 胆漏发生后胆汁由胆管漏口流入腹腔引起腹膜炎、腹腔感染，甚者致脓毒血症和多器官功能衰竭而危及生命。对胆漏的患者要尽早诊断，及时治疗。腹腔引流是治疗的关键。胆囊切除放置腹腔引流管者，引流出胆汁即可诊断胆漏。本组有7例放置腹腔引流管，术后发现引流液为胆汁。其中4例腹部症状并不明显，可能由于漏出胆汁引流充分，未引起扩散。本组有1例腹腔镜胆囊切除术后48 h腹腔引流管未见引流液引出而拔除，但术后第五天突感腹部疼痛，难以忍受，急行B超检查提示肝下间隙积液，在B超引导下穿刺穿出胆汁，明确诊断，及时再置管引流。对于术中胆囊炎症明显、渗出多，解剖不清，胆囊管处理不满意者要放置腹腔引流管，以便及时发现胆漏。胆漏一般分为四类：①胆囊管残端漏；②胆囊床或副肝管漏；③主要胆管破口漏，此类病例中有可能同时伴狭窄或结石；④主要胆管横断伤或毁损[4]。本组患者胆漏经行ERCP证实为胆囊管残端漏和胆管漏。胆囊管残端漏主要是由于急性胆囊炎时胆囊管壁炎症水肿，是其壁增厚、增粗，结扎夹夹闭不全或术后水肿减轻后结扎夹松动甚至脱落；胆管漏由于炎症致使局部解剖层次不清，电钩凝、切时距肝外胆管过近导致热灼伤及胆管，术后其壁局部坏死、脱落引起胆漏。

3.2 治疗 胆漏的治疗传统方法是剖腹行引流、修补手术，依据胆管损伤情况行胆管空肠吻合手术，其手术创伤大，而且有再狭窄、反复胆道感染的发生，常常会反复多次手术，给患者造成了痛苦。随着内镜技术的发展，诊治范围不断拓展，行ERCP和ENBD成为微创诊治胆漏的有效手段。ERCP能够明确胆漏的部位、程度及胆管是否有残留结石的存在，ENBD可有效、及时地引流胆汁，降低胆道压力，减少甚或避免胆汁通过漏口外漏，从而减轻外漏胆汁对腹腔的化学刺激，有利于控制腹腔感染，避免脓毒血症的发生。同时，胆道压力的降低也有利于胆道漏口的及早闭合。

本组8例均为急性胆囊炎行LC术后发生的胆漏，胆漏出现的24 h内行十二指肠镜下ENBD，使胆道能够得到及时、有效的引流，促进胆道漏口及早闭合。

3.3 体会 经过对8例急性胆囊炎行LC术后胆漏的治疗，笔者体会如下：①急性胆囊炎时胆囊管会明显水肿、增粗，组织变脆，夹闭时要注意是否夹闭牢靠，避免叠瓦状结扎。叠瓦状夹闭后，夹闭的胆囊管待炎症消退后叠瓦夹扎的钛夹上下之间闭合不再紧密而松动，胆汁会从其间漏出。为此，在胆囊管较粗时可行丝线结扎。②术中炎症水肿明显，三管解剖不清，应及时行中转开腹手术，以防强行腔镜手术而致胆管损伤、术后胆漏发生。③胆囊及周围组织炎症较重者，手术结束后胆囊床创面下要常规放置引流管，以便术后观察引流液的性状，一旦胆漏发生能及时诊断、尽早治疗。④对患者术后突然出现右上腹疼痛加重，有腹膜炎体征、体温升高等临床表现时，要及时行B超检查，肝下间隙显示积液积聚时，应行超声引导下穿刺置管引流，有胆汁引出即可诊断胆漏。⑤胆漏患者应常规行ERCP，了解胆漏位置、大小及有无结石存在等，而后放置ENBD，降低胆道压力，促进漏口闭合。⑥ENBD术后要注意观察血淀粉酶的变化，注意并发急性胰腺炎的发生。术后常规应用抑制胰腺分泌的药物，可有效预防胰腺炎的发生。⑦患者经过ENBD，腹腔引流管无液体引出，经鼻胆管造影确认漏口闭合后，应先将鼻胆管拔除，1～2 d后腹部无不适表现，再拔出腹腔引流管，以防鼻胆管拔除后胆道压力升高而致漏口愈合不佳时胆汁再次外漏。⑧ENBD联合腹腔引流对治疗ERCP显示的“线状”胆漏或漏口不大时能达到治愈目的，其具有创伤小、并发症少、安全性高、患者易接受的优点。但对于ERCP显示胆管横断、大漏口的胆漏在行ENBD后应尽早剖腹手术治疗。

总之，急性胆囊炎行腹腔镜下胆囊切除术，术中困难时要及早中转手术，避免胆管损伤致术后胆漏发生。一旦术后出现胆漏，要在腹腔引流通畅的同时尽早行ERCP了解胆道损伤情况，经ENBD治疗胆漏。ENBD具有创伤小、并发症少、患者易接受等优点，是一种治疗术后胆漏安全且有效的方法。而对于需要剖腹手术治疗的胆漏病人，ENBD也是术前准备的有效措施。

[1] 高卫东,姚礼庆,何国杰,等.鼻胆管引流治疗胆囊切除术后胆漏[J].中国临床医学,2007,14(5):647-648.

[2] 王瑞官,李为民,郑 方,等.应用内镜下逆行胰胆管造影、内镜下鼻胆管引流术治疗腹腔镜胆囊切除术后胆漏10例分析[J].中国实用外科杂志,2015,35(7):763-765.

[3] Panpimanmas S, Kanyaprasit K. Complications of laparoscopic cholecystectomy and their management[J].Hepatogastro enterology,2004,51(55):9-11.

[4] 范毓权.腹腔镜胆囊切除术并发胆漏的原因及防治[J].中外医学研究,2013,11(36):127-128.

Clinical analysis of endoscopic biliary drainage in the treatment of acute cholecystitis with bile leakage after laparoscopic cholecystectomy

LIUYanqing，QINJian,MENGDeqiang,SONGXiaojie,WANGFulong

(DepartmentofGeneralSurgery,theNo.285HospitalofChinesePeople′sLiberationArmy,Handan,Hebei056001,China；the2ndSanatoriumofRetiredMilitaryOfficialofHandanMilitarySubarea,Handan,Hebei056003,China)

Objective To evaluate the efficacy of endoscopic naso-biliarydrainage (ENBD) in the treatment of biliary leakage after laparoscopic cholecystectomy (LC) for acute cholecystitis. Methods The clinic data of 8 cases with biliary leakage after laparoscopic cholecystectomy (LC) for acute cholecystitis treated with ENBD were analyzed retrospectively. Results All of the patients with biliary leakages were cured with ENBD successfully. Among them, there were 6 cases of cystic duct stump leaks, 1 case of common bile duct leak, 1 case of common hepatic duct leak. All of the cases were treated with ENBD after confirmed with biliary leakage within 24 hours; one patient with common bile duct stones were treated with endoscopic sphincterotomy and then were treated with ENBD. Conclusion Endoscopic naso-biliary drainage (ENBD) is a safe and effective method to treat biliary leakage after LC for acute cholecystitis, with benefits of minimally invasive, less applications, etc.

Acute cholecystitis; Laparoscopic cholecystectomy(LC); Biliary leakage；Endoscopic naso-biliary drainage (ENBD)

R 657.4+1

B

1673-6575(2017)02-0204-03

10.11864/j.issn.1673.2017.02.13

2016-12-26

2017-02-22)