陈永军 卢榜裕 刘祖军 江文枢 黄玉斌陆文奇黄 飞赵 波蔡小勇

(广西医科大学第一附属医院微创外科，南宁市 530021)

腹腔镜联合胆道镜治疗肝内外胆管结石的临床研究▲

陈永军 卢榜裕 刘祖军 江文枢 黄玉斌陆文奇黄 飞赵 波蔡小勇*

(广西医科大学第一附属医院微创外科，南宁市 530021)

目的 探讨腹腔镜联合胆道镜治疗肝内外胆管结石的安全性及疗效。方法 50例肝内外胆管结石患者，其中胆囊结石合并胆总管结石12例行腹腔镜胆囊切除与胆总管切开取石、T管引流；胆囊结石合并胆总管结石并肝内胆管结石18例行腹腔镜胆囊切除、胆总管切开并联合胆道镜取石、T管引流术；胆总管结石并肝内胆管结石20例行腹腔镜胆总管切开联合胆道取石、T管引流术。结果 50例患者均取石成功，出现术后胆漏2例，经积极抗感染，充分引流术后8～10 d胆漏停止；术后胆管出血1例，经保守治疗无效后采用肝右动脉栓塞术治疗。无死亡病例，无中转开腹手术，无明显肝功能损害的并发症。T管引流术后12～14 d经造影检查，46例无残留结石，4例有肝内胆道残余结石(8.0%)；术后3～6个月再经T管造影并经T管胆道镜取石术。术后随访6～24个月，B超或CT检查均无结石复发。结论 腹腔镜联合胆道镜取石治疗胆囊结石并肝内外胆管结石具有创伤小、并发症少的优点，该术式安全可行。

腹腔镜；胆道镜；肝内外胆管结石；胆囊结石

胆石病是我国常见疾病，肝内胆管结石因解剖关系而以左肝内胆管结石居多，肝内局灶性结石行肝脏部分切除被视为有效的常用治疗方法[1-2]。随着腹腔镜技术与内镜治疗的广泛应用及发展，肝内外胆管结石不局限于肝脏切除或单一的腹腔镜或内镜治疗，有学者甚至行腹腔镜联合胆道镜、胰十二指肠镜治疗肝内外胆管结石并取得了满意的临床疗效。我们常根据术前结石的部位及术中实际情况选用合适的治疗手段。本研究回顾性分析2013年1月至2015年12月我科收治的50例肝内外胆管结石患者的临床资料，探讨腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并肝内外胆管结石的安全性及疗效。

1 资料及方法

1.1 一般资料 本组肝内外胆管结石患者共 50 例，其中男 24 例，女 26 例，年龄29～75 岁，中位年龄46岁，有腹腔镜胆囊切除手术史5例，无腹部开放性手术史。术前总胆红素(31.5±10.5)μmol/L，天冬氨酸转氨酶(37.6±15. 8)U/L，丙氨酸转氨酶(35.2±12.6)U/L，血清白蛋白(35.5±2.4)g/L。术前按 Child 分级，肝功能为A级40例，B级10例。术前均经B超、CT或MRI 检查诊断胆囊结石合并胆总管结石12例，胆囊结石合并胆总管结石并肝内胆管结石18例，胆总管结石并肝内胆管结石20例。排除广泛合并肝右叶二级胆管以上结石病例，术前检查各项肿瘤标志物无明显异常升高，影像学检查无明显恶性占位病变，心肺功能无明显异常以致无法耐受麻醉手术。

1.2 手术方法 患者气管插管全身麻醉，取头高脚低仰卧分腿位，术者位于患者两腿之间，助手位于两侧，采用“五孔法”进行操作。建立气腹及放置穿刺卡:沿脐下缘做弧形切口，置入气腹针，建立气腹。置入10 mm的穿刺套管并经此套管插入腹腔镜，探查肝脏及胆总管胆囊情况，在左、右肋缘下锁骨中线或腋前线置入10 mm及5 mm穿刺套管作为主操作孔及辅助操作孔。合并胆囊结石的予以胆囊切除，同时切开胆总管前壁将胆道镜插入胆总管探查，用取石篮取出胆总管及左右肝一级胆管内结石碎屑，必要时用取石钳协助取石，向上可顺利通入左右二级胆管，反复冲洗胆管、胆道镜下证实无明显结石残留后留置T管。术中发现胆囊结石并胆总管及肝内胆管结石2例合并有胆总管狭窄，我们采用腹腔镜下游离胆囊动脉并修整合适大小的胆囊前壁行胆总管整形术。术后T管及文氏孔放置引流，分别由右侧2个戳卡孔引出。

2 结 果

50例手术均获成功，手术时间 80～150(100. 0±20. 6)min；术中出血量100～400(200.0±60.4)mL；术后住院6～14(7.5±1.4)d。术后胆管出血1例，于术后1 d、7 d胆道出血，分别经T管引流出暗红色血性液约800 mL，患者一般情况较差，经保守治疗无效后，采用肝右动脉栓塞术效果可，术后观察1周无再出血。无死亡病例，无中转开腹手术，无明显肝功能损害的并发症，T管引流术后12～14 d经T管造影检查，46例无残留结石，4例有肝内胆道残余结石，残石率为8%，术后3～6个月再经T管造影并经T管胆道镜取石术，术后随访6～24个月，B超或CT检查均无结石复发。

3 讨 论

我国肝内外胆管结石病占各类胆石症患者的38%，由于部分肝内外胆管结石术后残石率及复发率高，需反复多次手术治疗，胆囊结石合并肝内外胆管结石因病程长、反复胆管炎性刺激致肝内胆管壁纤维组织增生、甚至肝脏纤维化、萎缩、恶变等，严重威胁着患者的身体健康和生命质量[3]，一般传统的手术方式有手术创伤大、手术时间长、术后恢复慢等缺点，术后胆道残石也常常困扰着肝胆外科医生。目前腹腔镜联合胆道镜应用于肝内外胆管结石在很大程度上提高了胆石症的疗效。

3.1 手术适应证的选择 根据胆总管扩张程度、胆管结石大小及数量、胆道通畅性等因素，我们应该严格掌握其手术适应证，腹腔镜治疗肝内胆管结石也应遵循“去除病灶、取尽结石、矫正狭窄、通畅引流、防治复发”的原则[4]。我们选取的本组病例中均为局灶性结石，其中12例为胆囊结石并胆总管结石，其余38例为胆总管结石合并肝左外叶二级胆管并左肝管主干结石，术中探查未发现胆管恶变情况，其中两例合并有胆总管狭窄，我们予以胆囊瓣胆管整形术，结合《腹腔镜治疗肝胆管结石病的专家共识(2013版)》[5]腹腔镜手术适应证，我们认为：①患者全身情况良好，无重要脏器器质性病变并符合开腹指征；②肝功能Child-Pugh B级以上，肝脏储备功能好；③结石数量较少且受累的肝管及肝脏病变轻微，取尽结石后肝内外无残留病灶，胆管无狭窄的II a型肝胆管结石病；④无肝外胆管严重狭窄，无须行复杂胆管整形者；⑤年龄为10～70岁者；⑥术前检查未考虑胆道癌变者及上腹部手术史不作为绝对排除标准[6-7]。以上情况可考虑行腹腔镜胆总管切开联合肝内胆道镜取石术。

3.2 腹腔镜与胆道镜双镜联合的应用 术中使用胆道镜可以直视下检查胆管内情况，及时发现结石及胆管黏膜的病变，同时进一步了解肝内外胆道的通畅性。有研究者认为，胆道镜探查和取石是腹腔镜手术治疗肝胆管结石不可或缺的治疗方式[8-9]。 肝内外胆管结石合并胆囊结石可以行腹腔镜胆囊切除、腹腔镜联合胆道镜胆管探查取石术；我们常规切除胆囊后，腹腔镜沿胆总管纵行切开，通过胆石钳挤压胆总管，然后使用灭菌注射用水加压冲洗，用胆道镜首先探查肝内胆管，然后探查肝外胆管以免遗漏结石或其他病变，再用取石篮取干净胆管结石。我们通常经胆道镜取位于左右肝管的结石(较易取出)，然而其分支中的结石取出相对较困难。如果合并有胆管狭窄的患者，我们可以使用腹腔镜下胆囊瓣胆管整形术预防其术后胆道狭窄的可能。

3.3 处理残余结石 有研究认为，腹腔镜肝内外胆管结石与传统开腹手术疗效一致，腹腔镜手术对胆道结石的清除率可达89.7%～90.9%，后期再联合使用胆道镜取石，其结石清除率更高，达到94.5%～100%。我们随访的病例中有4例出现术后残石，3～6个月后经T管胆道镜取石清除全部残石，均取得满意效果。

综上所述，腹腔镜治疗肝胆管结石有良好的近期及远期疗效，相比传统开腹手术具有术后恢复快，创伤小及并发症少的优点[10]。我们建议严格把握手术适应证及禁忌证，腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并肝内外胆管结石疗效确切，是安全的可行的。

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Clinical study of laparoscopy combined with choledochoscopy in treatment of intrahepatic and extrahepatic bile duct stones

CHENYongjun,LUBangyu,LIUZujun,JIANGWenshu,HUANGYubin,LUWenqi,HUANGFei,ZHAOBo,CAIXiaoyong

(DepartmentofMinimallyInvasiveSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning,Guangxi530021,China)

Objective To investigate the safety and efficacy of laparoscopy combined with choledochoscopy in treatment of intrahepatic and extrahepatic bile duct stones. Methods A total of 50 patients with intrahepatic and extrahepatic bile duct stones were chose. Among them, 12 cases of cholecystolithiasis complicated with choledocholithiasis were treated with laparoscopic cholecystectomy and T tube drainage; 18 cases of cholecystolithiasis complicated with choledocholithiasis and hepatolithiasis were treated with laparoscopic cholecystectomy, common bile duct incision and choledochoscope stone removal combined with T tube drainage; 20 cases of common bile duct stones complicated with intrahepatic bile duct stones were treated by laparoscopic common bile duct exploration combined with bile duct stone removal and T tube drainage. Results The stone removal surgery were successful in both 50 cases; postoperative bile leakage occurred in 2 cases, after positive anti-infection and adequate drainage for 8-10 d, the bile leakage stopped； 1 cases of postoperative bile duct bleeding were treated with right hepatic artery embolization after conservative treatment failed. There were no deaths, no conversion to open surgery, no significant liver function damage complications. After T tube drainage for 12-14d, cholangiography showed that, 46 patients without residual stones, 4 cases with intrahepatic biliary residual stone(8.0%)；after 3-6 months of operate, according the T tube cholangiography, T tube choledochoscopic lithotomy surgery was conducted again. Follow-up for 6-24 months, ultrasound or CT scan showed no stone recurrence. Conclusion Laparoscopy combined with choledochoscopy in the treatment of intrahepatic and extrahepatic bile duct stones have the advantages of fewer traumas, less complications. It is safe and feasible.

Laparoscopy; Choledochoscopy; Intrahepatic and extrahepatic bile duct stone; Cholecystolithiasis

广西壮族自治区卫生厅科研课题(编号：Z2014025)

R 364.2+5

B

1673-6575(2017)02-0198-03

10.11864/j.issn.1673.2017.02.11

2017-01-16

2017-03-11)

*通信作者