黄峻松 余同辉 孙祥雷 徐连春 曹登义 郭丙坤 黄奕江

(解放军第123医院普外科，安徽省蚌埠市 233015)

腹腔镜结直肠肿瘤根治术23例临床分析

黄峻松 余同辉 孙祥雷 徐连春 曹登义 郭丙坤 黄奕江

(解放军第123医院普外科，安徽省蚌埠市 233015)

目的 观察腹腔镜结直肠肿瘤根治术治疗结直肠肿瘤的临床效果。方法 将23例结直肠肿瘤患者根据肿瘤部位的不同行相应的腹腔镜结直肠肿瘤根治术。结果 本组23例患者全部顺利完成腹腔镜结直肠肿瘤切除术，无中转开腹手术；手术时间130～245(164±36) min；术中失血量50～300(120±40)mL；结肠清扫淋巴结数目为11～24(16±3)枚；直肠清扫淋巴结数目为4～15(9±2)枚；术后肠功能恢复时间32～60(40±12)h。术后患者发生切口感染2例，所有患者未出现术后出血、吻合口漏等并发症，总体并发症发生率为8.70%(2/23)。所有患者顺利出院，围术期无患者死亡。术后22例患者获得随访，随访时间6～28个月，因腹腔广泛转移衰竭而死亡2例，其余20例未出现复发及远处转移。结论 腹腔镜行结直肠肿瘤切除术安全可行，疗效理想，值得推广应用。

腹腔镜；结直肠肿瘤；临床分析

结直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，其发病率和病死率近年呈上升趋势[1]，首选治疗手段为手术治疗[2]。自上世纪90年代成功开展首例腹腔镜结直肠肿瘤切除术以来，该技术不断发展，已成为结直肠肿瘤重要的微创治疗手段。笔者开展了23例腹腔镜结直肠肿瘤根治手术，效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年12月至2016年4月行腹腔镜结直肠肿瘤根治术治疗结直肠肿瘤患者23例，男17例，女6例，年龄27～77(58.9±12.5)岁；直肠癌7例，乙状结肠癌9例，升结肠癌6例，回盲部恶性淋巴瘤1例；组织学分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期8例，Ⅲ期11例，Ⅳ期2例。

1.2 手术方法 患者均采用静吸复合全身麻醉。仰卧位，右半结肠肿瘤患者采取左侧卧位，乙状结肠肿瘤患者采取头低脚高右侧卧位，直肠肿瘤患者采取改良截石头低脚高右侧卧位。戳孔的选择，右半结肠切除者选择4孔法，脐上缘10 mm戳孔作为观察孔，左锁骨中线肋缘下5 cm处12 mm戳孔作为主操作孔，两侧髂前上脊与脐连线中点5 mm戳孔作为辅助操作孔。乙状结肠及直肠切除者选择4孔法，采用脐上缘作为观察孔，麦氏点作为主操作孔，脐右旁腹直肌外侧缘及反麦氏点作为辅助操作孔。建立气腹，压力一般维持在13～15 mmHg。依次探查肝脏、囊胆、胃、腹膜、盆腔及原发灶。遵循无瘤原则，右半结肠切除采取从内向外、自下而上的淋巴结清扫，乙状结肠切除采取从内向外、自上而下的淋巴结清扫，直肠切除采取全直肠系膜切除术(TME)。右半结肠切除：应用超声刀于肠系膜上静脉右侧解剖，依次切断回结肠、右结肠和结肠中血管右支，于Gerota筋膜与Toldt筋膜之间游离右结肠系膜，离断胃结肠韧带及右结肠侧腹膜，游离完毕，右侧腹4～6 cm切口进腹，切除右半结肠，回肠、横结肠吻合。乙状结肠切除：解剖出肠系膜下动脉，于根部离断乙状结肠血管，适当游离降结肠，左中下腹4～6 cm切口进腹，切除乙状结肠，降结肠直肠吻合。直肠全直肠系膜切除：解剖出肠系膜下动脉，离断左结肠、乙状结肠血管及直肠上血管，于双侧输尿管内侧、骶前间隙和直肠膀胱(女性为直肠阴道)间隙游离直肠，切断双侧直肠侧韧带，至提肛肌平面，Dixon术式需裸化直肠，切除病变直肠作结肠直肠经肛管吻合器吻合，Miles术式需切除肛门，于会阴部切口离断结肠，作左下腹结肠造口。上述吻合口处均留置腹腔引流管。术后按常规进行相关治疗。

2 结 果

23例患者均顺利完成腹腔镜结直肠肿瘤切除术，无中转开腹手术；其中根治术21例，姑息性切除2例。术式分别为：右半结肠切除7例，乙状结肠切除9例，直肠切除7例(Dixon 3例，Miles 4例)。手术时间130～245(164±36)min；术中失血量50～300(120±40) mL；结肠清扫淋巴结数目为11～24(16±3)枚；直肠清扫淋巴结数目为4～15(9±2)枚；术后肠功能恢复时间32～60 (40±12)h。术后患者发生切口感染2例，经引流、换药等处理后愈合。所有患者未出现术后出血、吻合口漏等并发症，总体并发症发生率为8.7%(2/23)。患者均顺利出院，围术期无患者死亡。术后22例患者获得随访，随访时间6～28个月，随访患者中有2例因肿瘤腹腔广泛转移衰竭而死亡，其余20例未出现复发及远处转移。

3 讨 论

由于腹腔镜结直肠手术较为复杂，对设备要求高、整体费用昂贵以及人们对于手术彻底性、安全性等方面的疑虑，尽管腹腔镜结直肠肿瘤手术与腹腔镜胆囊切除术几乎同时起步，使其发展与普及程度远不及腹腔镜胆囊切除术[3]。近年来，由于微创技术的迅猛发展和医疗器械的更新改进，腹腔镜技术广泛应用于结直肠肿瘤的治疗。

3.1 腹腔镜结直肠肿瘤根治术的手术指征 ①结直肠恶性肿瘤，且无远处转移者；②结直肠良性肿瘤，瘤体较大，超出了内镜的治疗范围；③心肺功能可较长时间耐受CO2气腹。

3.2 腹腔镜结直肠肿瘤根治术的手术禁忌证 ①肿瘤远处转移者；②不能耐受CO2气腹者；③有出血倾向者；④诸如病理性肥胖、各种原因导致腹腔广泛粘连等影响腹腔镜下操作者。本研究中23例患者均为结直肠恶性肿瘤，术前常规检查无远处转移，完全梗阻的病例未纳入本组范围。

3.3 腹腔镜结直肠肿瘤根治术的安全性

3.3.1 戳孔处肿瘤转移 针对腹腔镜结直肠肿瘤根治术后有关肿瘤细胞的种植、转移等问题，一直以来被人们所关注。戳孔处肿瘤转移被认为是腹腔镜结直肠肿瘤手术的特有并发症之一。腹腔镜结直肠癌术后戳孔处肿瘤转移的文献报道屡见不鲜。Kuhry等[4]的研究结果显示，腹腔镜结直肠癌手术戳孔处肿瘤转移率很小，与开腹结直肠癌手术无明显差异。笔者认为，戳孔处肿瘤细胞种植转移的原因很大可能是由于术者穿刺和术中操作不熟练，以及肿瘤取出时切口被肿瘤细胞污染所致，缺乏无瘤观念。人为因素在戳孔处肿瘤细胞种植转移起更大作用，不能单独作为腹腔镜结直肠癌手术的本身缺陷。本组病例未发现穿刺孔种植或转移病例。笔者的做法：一方面，穿刺时除脐部观察孔外，其他戳孔均在直视下进行，尽量远离肿瘤；另一方面，术中操作时尽可能少接触肿瘤及附近肠管；再次，术中需要辅助切口时，一定要以保护圈保护切口。

3.3.2 CO2气腹对肿瘤生长、转移及扩散的影响 针对CO2气腹对肿瘤的影响，目前没有定论。CO2气腹能否促进肿瘤的生长以及是否影响肿瘤细胞导致转移和扩散，一直在学术界存在争议。Lezoche等[5]的动物实验研究结果提示，CO2气腹能够促进腹腔内游离肿瘤细胞的生长和种植。但是，也有研究表明，气腹并不促进肿瘤生长和转移[6-7]。随着腹腔镜技术在腹腔肿瘤的广泛应用，在此方面肯定会进行更深入的研究。

3.3.3 腹腔镜中转手术 腹腔镜技术常常都会面临中转手术的问题。针对腹腔镜结直肠手术，中转的主要原因可能为：肿瘤浸润局部导致肿瘤禁锢、各种原因引起腹腔广泛粘连且难以分离、器械障碍、术中出现意外情况(如发生难以控制出血)等。早期报道此类手术中转手术率较高，可能与术者经验和操作水平等因素有关，但近期报道有了明显改观。Agha等[8]报道了300例行腹腔镜结直肠癌切除术的患者，前100例中转率为13.0%，后100例为3.0%，研究结果显示，术者的操作水平和经验对中转率影响较大。也有研究表明[9]，腹腔镜下结直肠癌根治术中转手术患者术后2年及5年的生存率低于没有中转手术的患者，故认为降低腹腔镜结直肠癌根治术中转手术率有重要的临床价值。笔者认为，要把中转开腹的原因放在综合因素中加以分析，不能一概而论。中转开腹并不是手术的失败，相反，是保证患者安全和手术顺利的有效措施，该中转时千万不要勉强，否则可能带来不可挽回的局面。本组23例患者无中转开腹病例。

3.4 腹腔镜手术的疗效

3.4.1 手术的彻底性 腹腔镜结直肠肿瘤手术不仅具有微创优势，更能达到肿瘤根治的效果。腹腔镜结直肠手术是建立在传统根治手术的基础上，凭借腹腔镜的放大效应，手术视野更加清晰，术中对血管和淋巴组织的分离更加精准，理论上更能达到根治的目的。结直肠肿瘤根治术的关键是确定病灶肠管的切除范围以及清扫淋巴结的个数。腹腔镜结直肠肿瘤根治术不仅在淋巴结清扫的数目、病灶肠管的切除范围上接近，甚至优于传统的开腹结直肠肿瘤根治术，尤其在清扫淋巴结的范围上，能达到位于肠系膜血管根部及近腹主动脉前区域的第三站淋巴结[10]。因此，腹腔镜结直肠肿瘤根治术可以实现和传统开腹结直肠肿瘤根治术相同的肿瘤切除范围和淋巴结清扫数目，是符合肿瘤根治原则的。腹腔镜结直肠肿瘤根治术中超声刀的应用，使得手术切割更加安全，减少术中出血，保证了全程手术视野的清晰，势必增加淋巴结清扫的彻底性。本组结肠清扫淋巴结数目为11～24(16±3)枚，直肠清扫淋巴结数目为4～15(9±2)枚，淋巴结数目未能达到基本要求，一方面，手术的彻底性有待进一步提高；另一方面，需要加强与病理科相互沟通与合作。

3.4.2 围术期并发症 腹腔镜结直肠肿瘤根治术的手术并发症主要包括切口感染、输尿管损伤、出血、吻合口狭窄或吻合口漏、气腹导致心肺功能减退、气体栓塞、深静脉血栓形成等。与开腹手术相比，其术中、术后并发症并无明显差异[11-12]。Junghans等[13]报道，与开腹手术相比腹腔镜组并发症发生率明显降低。由此可见， 腹腔镜下结直肠肿瘤根治术并发症的发生率接近甚至低于传统开腹结直肠肿瘤根治术。本组病例术后有2例出现切口感染，经换药后痊愈，未发生较为严重的并发症，无死亡病例。

3.4.3 远期疗效 欧洲一项多中心临床随机对照研究显示[14]，腹腔镜结肠癌手术组与传统手术组3年与5年生存率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；不同临床分期的结肠肿瘤患者生存率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；腹腔镜组和传统开腹组的局部复发率、转移率以及总的复发率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组总的无瘤生存率以及各不同分期的亚组无瘤生存率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。腹腔镜结直肠癌根治术可以达到与开腹手术相同的远期效果。本组22例患者术后获得随访，随访时间6～28个月，随访患者中有2例因腹腔广泛转移衰竭而死亡，其余20例未出现复发及远处转移。2例死亡病例均为Ⅳ期肿瘤患者，1例术后6月因腹腔广泛转移恶病质而死，另1例术后9月局部复发伴肝脏多发转移而死。

由于本研究的病例数及随访时间有限，加之缺乏腹腔镜左半结肠切除术的临床资料，势必造成腹腔镜结直肠手术中在某些环节上仍不够完善。但是通过23例的临床经验，笔者认为，只要术者能够熟练掌握腹腔镜的操作技巧、严格遵守结直肠癌手术根治原则，熟练掌握局部解剖，做到术前准备充分、术中操作仔细、术后治疗积极，应用腹腔镜行结直肠肿瘤手术是安全、可行的，能够达到理想的手术治疗效果。腹腔镜结直肠肿瘤根治术必将成为结直肠肿瘤手术的金标准。

[1] 陈孝平.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2013:583.

[2] 严仲瑜,万远廉.消化道肿瘤外科学[M].北京:北京大学医学出版社,2003:378-380.

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Clinical analysis of 23 cases of laparoscopic radical operation for colorectal Cancer

HUANGJunsong,YUTonghui,SUNXianglei,XULianchun,CAODengyi,GUOBingkun,HUANGYijiang

(DepartmentofGeneralSurgery,theNO.123HospitalofChinesePeople′sLiberationArmy,Bengbu,Anhui233015,China)

Objective To observe the clinical efficacy of laparoscopic radical operation for colorectal cancer. Methods Twenty-three cases of colorectal cancer were treated with corresponding laparoscopic radical operation according to the tumor locations. Results Laparoscopic colorectal tumor resections were successfully performed in 23 patients, no patient was converted to open surgery; the operative time was 130-245(164±36)min; the intraoperative blood loss was 50-300(120±40)mL;the number of colon lymph nodes was 11-24(16±3); the number of rectal lymph nodes was 4-15(9±2); bowel function recovery time was 32-60(40±12)h. Postoperative wound infection occurred in 2 cases, no patients with postoperative bleeding, No anastomotic leakage and other complications occurred, and the overall complication rate was 8.7%. All patients were discharged, no patients died during perioperative. Both 22 patients were followed up from 6 months to 28 months,2 patients died of abdominal widespread metastasis,and other patients with no recurrence and distant metastasis occur. Conclusion Laparoscopic radical operation for colorectal cancer is safe and feasible, it is possible to achieve the desired therapeutic effect, and can be widely applied.

Laparoscopy; Colorectal cancer; Clinical analysis

R 735.3

B

1673-6575(2017)02-0213-04

10.11864/j.issn.1673.2017.02.16

2016-12-31

2017-02-26)