俞顺章

复旦大学预防医学研究所， 上海 200032摘要：目的方法结果结论我国一贯重视卫生工作，但长期局限于狭义卫生，缺乏全社会大卫生的概念。1988年上海30万人的甲型肝炎流行，经过系统调查，确定为一次由生食带甲肝病毒毛蚶引起的暴发流行。通过长期禁食毛蚶、接种甲肝疫苗后，甲肝发病率已降到1/10万以下的水平。甲肝防治和毛蚶控制与环保、水产、商业、卫生、防疫、食品安全等各个行业有关，上海在甲肝疫情控制中实施了“大卫生”。上海市通过重视 “大卫生”，加强了公共卫生体系的建设，提高了市民卫生意识，促进了全社会的卫生水平。

关键词： 甲型肝炎；流行病学；毛蚶；公共卫生 中图分类号： R 195文献标志码： A

1重视卫生工作

1952年，毛主席提出“动员起来，讲究卫生，减少疾病，提高健康水平”号召会，全国普遍开展了爱国卫生运动。原上海第一医学院在一贯重视公共卫生的基础上再建立了卫生系，包括环境、营养、儿少、劳动卫生教研组和放射医学研究所，负责这五大卫生的教学和研究，曾为我国社会主义事业作出过一些贡献。例如，为了解决高温环境下工人劳动保障，环境和劳动卫生教研组联合进行防暑降温的研究，喷雾降温就是当时研究的一项成果。为了农业增产，使用有机磷农药，地增了产，但农民在生产劳动中发生了中毒，劳动卫生教研组联合防疫站、药学院，研制了“解磷毒”，并改进了喷药方式，造就了20世纪50年代一项重要科研成果。温暖多雨的春天，眼看麦子丰收，但迎来赤霉病的高发，农民吃了这种麦子，出现呕吐等，营养卫生教研组进行了赤霉病防治研究。儿少卫生教研组研究了上海市儿童生长发育和青春期卫生规律。放射医学研究所从事放射病的防治，为核工业发展带来的健康防护作了准备。但是到了20世纪末，五项卫生难以应对更大更复杂的公共卫生事件。

2甲型肝炎暴发流行

1988年，上海市甲型肝炎（简称甲肝）暴发流行。1月19日，原上海市卫生防疫站接到突然发生134例甲肝的报告，比1月8日上升了183.6%。随后，又一路攀升，到3月8日累计发生甲肝292 301例，罹患率达4 082/10万。甲肝病例1天最高可达1万例，患者顿时塞满了所有的医院，甚至征用了停课的学校和刚准备开业的百货公司大厅，这些地方都临时开设了甲肝隔离病房。国务院和卫生部专门派来了领导和专家，了解情况和指导工作。同时全国调用了能有效预防甲肝的球蛋白制剂8万余支和中西药器材10余吨支援上海控制甲肝的流行。市政府决定采取一切办法，尽可能落实甲肝患者的收、治、管，确保患者不出意外。几千名医学院校的师生投入了紧张的防治工作。当时原上海医科大学公共卫生学院的师生不仅投身于防治肝炎的工作中，同时投书市政府领导，建议要加强污染来源和传播环节的调查研究，制定对策，控制甲肝流行。

3水有源，树有根

搞清甲肝究竟是如何开始流行的，这是摆在卫生工作者面前的一个难题。卫生防疫方面的专家一直关注影响大众健康的主要传染病——肝炎，一直注意进行甲肝的流行病学调查，努力搞清甲肝的来龙去脉。

1988年上海的甲肝病例从3 000、3万到30万暴发流行，经历了3次战役。

3.1第一战役

1976—1978年，宁波市发生3 000例甲肝，发病率达每10万人524.79（平时为26～48，这次上升11～20倍），高峰期1978年1月8—23日16天内共报告了990例。宁波市区内有河流经过，沿河的居民发病率619/10万，而非沿河发病率664/10万，两者无明显差别。用自来水的居民甲肝发病率457.4/10万，不用自来水的497.5/10万，发病率也没有明显的差别，表明甲肝与水的关系不大。宁波居民有没有生吃蔬菜的习惯呢？第一代病例93%无生吃蔬菜史。当地另一种当时吃得较多的食品是伊拉克蜜枣，第一代病例500例中，吃过蜜枣者仅占34.6%。调查各年级中小学生21 721人，食枣馅者发病率1 102/10万，未食者958/10万，两组无明显差别。对同一批学生调查食泥蚶与发生甲肝关系时，情况忽然明朗。食泥蚶者甲肝发病率1 563/10万，而未食者仅124/10万，差异明显。当地部队虽也吃泥蚶，但采用煮熟后吃汤，未有病例发生。宁波市场上曾供应3批泥蚶，每次约经过潜伏期32～35天后就发生甲肝暴发。供应量越多，发病率越高，停止供应后流行终止。在调查泥蚶养殖场时看到，养殖场粪便污染严重。

3.2第二战役

1982年12月到1983年1月，上海市出现约3万甲肝病例。原上海市卫生防疫站康来仪教授等曾调查了虹口等8个区687人，用配对方法（按年龄相差5岁以内、职業相近、居住本区、住院日期相仿匹配）研究。结果显示，曾食用毛蚶者的肝炎病例比未食毛蚶者高9.29倍。食用毛蚶可能是这次甲肝暴发流行的主要危险因素。

当时上海医科大学公共卫生学院曾用甲肝患者的粪便感染毛蚶，由于国内无法检测肝炎病毒。由原上海市卫生防疫站吴孟冬教授将此批毛蚶带至德国，用肝癌细胞株培养后进行甲肝病毒的检测。结果在双盲10号标本中分离到1株甲肝病毒。这一标本是感染后第8天的毛蚶消化腺。其余的8份标本均为阴性。这份阳性标本定量后发现，即使稀释30倍，仍有病毒存在。估计毛蚶约能浓缩甲肝病毒100倍。这是一个重要结果，但由于种种原因，这一重要流行病学证据却漠视，实验室研究结果被束之高阁。

3.3第三战役

1988年1月19日上海市甲肝疫情迅猛暴发，最多时每天可达万例以上。上海的自来水水质良好，上海也未曾大量供应伊拉克蜜枣，唯一的可能是在此期间市民曾经大量食用毛蚶。此时市、区卫生防疫站和上海医科大学的师生动员起来，除了参加抢救外还进行了1 208例甲肝病例的配对调查。结果表明，曾食用毛蚶者比未食用毛蚶者发生甲肝的比数比高达10.02。现况调查曾食用毛蚶者甲肝罹患率为11 920/10万，未食用毛蚶者为520/10万，相对危险度高达22.92。接下来在12个区调查，甲肝发病普遍有3个峰，与市场上3批毛蚶销售的间隔正好是30天（图1），这也正好在甲肝的一个潜伏期之内。10个区同时流行，流行曲线也基本一致。

图11988年上海市甲肝流行与毛蚶销售的关系

通过大量流行病学调查，基本认定上海的甲肝流行是因食用毛蚶引起。于是向市领导作了汇报，并提出应该立即停止食用毛蚶的建议。但在1988年1月下旬各级领导汇报甲肝防治的会议上，仍有某局的领导提出毛蚶在当时上市可以解决市民急需的动物性食品，1年的产值约合100万元以上，他们认为禁止毛蚶销售还缺乏直接证据。卫生局的领导在会上予以驳斥，认为这次流行前有腹泻预兆，又有历次甲肝暴发流行与毛蚶有关的流行病学证据，主张立刻禁止毛蚶销售。我们参会的同志先介绍了宁波泥蚶和上海毛蚶引起甲肝的教训，同时也在会上出示了刚在免疫电镜下拍摄到的这批毛蚶与甲肝恢复期病例本血清结合后确实存在类似甲肝病毒的照片，并强烈主张立刻禁止毛蚶销售。

当时面临两个问题：一是毛蚶体内能否直接找到甲肝病毒；二是毛蚶是怎么感染甲肝病毒的。当时上海市场上毛蚶产自江苏省启东地区，当地认为毛蚶是在装运过程中被粪便污染的。上海医科大学卫生系流行病学教研组胡善联教授和研究生汪建翔等在寒冷的冬天，乘坐市里租用的登陆艇直接驶往吕泗渔场。通过直接打钻取出海底毛蚶，用甲肝固相酶联免疫吸附法（ELISA）和cDNA分子探针杂交方法，证明吕泗海底毛蚶体内确实有甲肝病毒存在。之后又通过狨猴实验和VERO细胞甲肝病毒培养证实，患者体内分离出的确是甲肝病毒。这次从患者和产地毛蚶体内都检出了甲肝病毒，证据确凿。此后全市禁售毛蚶，甲肝流行继而终止，进一步证实毛蚶是这次甲肝流行的罪魁祸首。事实证明，卫生防疫工作必须依靠科学、重视科学，只有找到引起甲肝的原因，才能釜底抽薪，终止甲肝流行。

4甲肝是能够被控制和消灭的疾病之一

找到上海甲肝暴发流行的主要危险因素，上海市坚持“大卫生”的理念，通过多种渠道采取多种形式广泛宣传生食毛蚶的危害。 上海市坚持终止毛蚶的销售和流通，禁止毛蚶在餐桌上出现，数年下来成效显著。1984年后，甲肝减毒活疫苗的使用也起到一定的作用，到2014年上海甲肝发病率已经减少到1/10万以下的水平。

5甲肝流行促进了“大卫生”的诞生

通过上海的甲肝流行，各级领导了解到一种疾病的流行可能牵涉环保、水产、商业、卫生、防疫、食品安全等多个部门，控制疾病也要各部门共同行动，开始重视“大卫生”。自此上海市成立了“卫生促进委员会”，领导“大卫生”的工作。卫生部门首先按“民以食为天，食以安为先”原则抓好食品卫生，然后动员各界力量，改善环境并对食品生产、流通、贮存各个环节加強监督和管理；卫生防疫、医疗临床对疫区发现病例的环境进行消毒，对病例进行抢救、治疗。同时，号召各行各业将保障人民生命健康作为首要任务，及时处理疫情，使得上海甲肝流行在一个潜伏期内得到控制。甲肝防治战役警示我们，只有高瞻远瞩，抓好“大卫生”，才能保健康，奔小康。同时，也是对市民进行了一次“大卫生”健康教育的行动，到SARS流行时，群众都自觉地投入了预防传染病流行的行动。

重视“大卫生”的理念也促进了上海市加强公共卫生体系建设，从管理体制、决策制定、技术装备、人员培训、经费支持上将卫生事业建设放在优先地位。

（收稿日期：20160923）