刘红

浅谈鉴别诊断教学法在农村医学专业妇产科学教学中的应用

刘红

（临夏州卫生学校，甘肃 临夏 731100）

妇产科疾病症状多而复杂，并且有的疾病来势凶猛，发展很快。因此，需要教师结合病例将鉴别诊断法应用于教学实践，使医学生尽快掌握妇产科疾病的鉴别诊断方法。

鉴别诊断教学法；农村医学专业；妇产科学

1 鉴别诊断对提高农村医学专业妇产科疾病确诊率十分重要

妇产科患者就医时，若诊断及时准确，能控制疾病发展，大大减少并发症发生，甚至将其从死亡线上挽救回来，因此提高临床诊断技能是诊断学教学的宗旨。生殖系统与其他器官系统有着不可分割的联系，不仅同一疾病在不同时期的表现不同，而且同一疾病在不同个体的表现亦不同，不同疾病在发展的某个时期也可能表现出相同症状。鉴别相同症状的不同原因、不同原因的相同症状及不同症状的个性特征对提高妇产科疾病诊断的准确率，降低误诊率十分必要。所以，鉴别诊断教学法不仅在农村医学专业妇产科学教学中起到重要作用，对其他学科教学也有着十分重要的意义。

我校农村医学专业使用的《妇产科学》教材是以农村医学专业建设人才培养方案为纲领，以课程培养目标为依据编写的全国医药卫生类农村医学专业教材，由第四军医大学出版社出版，共23章，分为产科学、妇科学、计划生育及妇女保健4部分。虽然学生在学习了医学基础知识后循序渐进地学习妇产科学是合理的，但目前中职生普遍存在入学成绩偏低、基础知识薄弱、知识接受能力有限、自主学习能力较差、缺乏自信心、抽象思维能力相对薄弱、学习方法不科学等问题。因此，学习过程中缺乏产科疾病之间、产科疾病与妇科疾病甚至与其他学科疾病之间的对照鉴别，鉴别诊断能力亟待提高。例如，妊娠过程正常的产妇临产时产程进展顺利，但后期出现胎头下降缓慢、产程延长，有些学生诊断是子宫收缩乏力，有些学生考虑是骨盆狭窄，还有部分学生认为是持续性枕后位和枕横位，这些都是学生凭借所学书本知识及各种疾病临床表现做的诊断，存在抓不住重点、将单一诊断变为复杂的多种诊断以及缺乏对某些症状病因之间的综合剖析问题。例如，中骨盆及骨盆出口平面狭窄会导致持续性枕后位或枕横位，导致产程延长；中骨盆及骨盆出口平面狭窄常导致协调性子宫收缩乏力，而协调性子宫收缩乏力会导致产程延长。首先要通过多种方法鉴别导致产程延长的确切病因，从而做出及时正确的处理。因此，鉴别诊断教学法对提高农村医学专业学生妇产科疾病确诊率十分重要，教学中应高度重视。

2 鉴别诊断教学法在农村医学专业妇产科学教学中的应用

在农村医学专业妇产科学教学中应用鉴别诊断教学法，是指将不同疾病的病因、病理变化及临床症状进行详细的鉴别分析，对各种相同症状的不同原因进行比较，将现象与本质归纳总结、综合分析，从中找出相同和不同特征，利用不同特征进行鉴别诊断。

2.1 同一症状不同原因的鉴别诊断

医生主要根据疾病发生的原因、病理过程及临床表现做出判断。妇产科疾病的临床表现与病因并非单线关系，不同疾病可能表现出相同症状，如何发现和揭示同种表现的疾病的性质对于后期治疗至关重要，所以临床教学中，需要强调相同症状的鉴别与诊断[1]。例如，引起妊娠早期阴道出血症状的原因有很多，如产科疾病流产、异位妊娠。妇科疾病葡萄胎、功能失调性子宫出血、子宫肌瘤等，需要进行鉴别诊断。从本质来说，流产、异位妊娠和葡萄胎有明确的停经史，借助辅助检查（B超）就能做出鉴别诊断。B超发现流产患者宫腔内有妊娠囊；异位妊娠患者宫腔内没有妊娠征象，而在子宫腔外的附件区可见妊娠囊；葡萄胎患者宫腔内无妊娠囊或无胎体及胎心搏动，仅见不均质密集或短条状回声，呈“落雪状”改变；功能失调性子宫出血B超下可发现子宫内膜增厚，还可借助诊断性刮宫、基础体温测定、激素测定等进行鉴别；子宫肌瘤根据病史、临床表现，结合B超检查（子宫增大、肌瘤位置、大小及数目）以及MRI、宫腔镜检查可确诊。通过以上方法，既能对不同疾病的诊断进行归纳，又能为鉴别诊断提供依据。

2.2 同一疾病不同症状的鉴别诊断

疾病的发生、发展过程千变万化，妇产科疾病也是如此，即使是同一疾病在不同时期的表现也有所不同。例如，妊娠期高血压孕妇的主要症状是血压≥140／90 mmHg，尿蛋白（-），其他症状可有可无；子痫前期轻度高血压的孕妇血压≥140／90 mmHg，尿蛋白（+），伴有上腹部不适、头痛等症状；子痫前期重度高血压的孕妇血压≥160／110 mmHg，尿蛋白（++），血肌酐＞106 umol／L，血小板＜100×109／L，血清ALT或AST升高，有持续性上腹不适，持续性头痛或其他脑神经、视神经症状。对于该类疾病就要根据临床表现做出正确分度，这样才能做到准确用药，达到及时控制病情、防治并发症的目的。又如，羊水栓塞多数发病急骤、来势凶猛，典型临床表现可分3个阶段：（1）呼吸循环衰竭和休克期：主要表现为分娩过程中突然出现呛咳、气急，继而出现呼吸困难、发绀、抽搐昏迷、血压急剧下降、心率加快等症状；（2）DIC及出血期：表现为难以控制的阴道大出血及各系统器官出血；（3）急性肾衰期：主要表现为少尿、无尿及尿毒症。个别羊水栓塞患者表现不典型，仅有一两个阶段的症状，对于这样的患者要高度重视，不能死搬硬套地诊断，造成误诊，给患者带来无法弥补的后果。要想杜绝以上情况发生，就需要学生既全面掌握疾病可能出现的各种表现，又充分认识疾病的病理变化过程，这也是提高鉴别诊断能力的重要方法之一。

2.3 本质表现与继发症状的鉴别诊断

临床工作中经常会碰到一些复杂的现象，一时很难区别是疾病的本质表现还是继发症状，需要鉴别诊断。例如，妊娠晚期孕妇突然出现剧烈腹痛、恶心、呕吐、面色苍白、脉搏细数、血压下降、四肢冰冷等休克症状，同时伴阴道少量流血，短时间内很难鉴别是子宫破裂还是重型胎盘早剥，这就需要学生分析休克是重型胎盘早剥导致的继发表现，还是子宫破裂造成大量内出血的本质表现。所以，在实际教学中不仅要讲清楚疾病本身的临床表现，还要结合临床病例讲解一些少见的本质表现和继发症状，鼓励学生分析总结、归类鉴别，提高鉴别诊断能力。

2.4 妇产科疾病与其他学科疾病的鉴别诊断

个别妇产科疾病与其他学科疾病有相似表现，需要鉴别。例如，右侧输卵管妊娠破裂与外科急性阑尾炎均会出现右侧下腹部疼痛伴恶心呕吐，容易混淆，特别是隐瞒实情的未婚女性可能性更大。如果该患者是输卵管妊娠，但发病时间刚好与下一次来月经时间吻合，患者会自述没有停经史，此时发病时间较短，出血量比较少，加上医生做阴道后穹窿穿刺的位置不准确，没有抽到不凝固暗红色血液，医生很可能会根据病史及临床表现误诊为急性阑尾炎。又如，功能失调性子宫出血与肝脏疾病、血液系统疾病及甲状腺功能异常引起的阴道出血混淆，需要详细全面的妇科检查及辅助检查（如肝功能检查、血液检查、内分泌系统检查）才能做出诊断。

3 鉴别诊断教学法对农村医学专业妇产科学教学的作用

鉴别诊断教学法在医学教学中是必不可少的方法之一，效果不可低估，妇产科疾病的诊断也是如此。该教学法的优势在于：（1）缩小了疾病诊断范围，节省时间，有利于快速准确做出诊断；（2）为挽救无数鲜活的生命争取了时间，圆了千万家庭的团圆梦；（3）锻炼、提高了学生归纳总结能力，通过鉴别诊断学生可以将不同病因相同症状的疾病归为一类，将相同病因而症状不同的疾病归为一类，将本质表现和继发症状相同的疾病归为一类。鉴别诊断教学法不仅可以快速提高学生归纳总结能力，还能大大提高学生学习兴趣，激发学生思维，缩短理论与临床的距离，使学生将所学理论知识灵活应用于临床实践。

[1]胡明娅，徐又佳，张振芳，等.临床教学经验总结及临床教学改革探讨[J].卫生软科学，2008，22（6）：499-500.

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1671-1246（2017）05-0032-02