张家友

（四川师范大学 四川 成都 610100）

一、公建民营养老服务发展状况分析

20世纪末中国逐步进入老龄化社会，中国传统由公办公营和民办民营组成的养老机构服务体系，出现了一些现实困境。如一些优质的公办公营养老机构床位紧张，老人难以入住，而好的民办民营的养老机构老人又住不起，但差的民办民营的养老机构老人又不愿住。概括而言，表现为总量不足和结构失衡两个方面。针对这一现状，中国先后出台了一系列鼓励、支持、引导养老机构健康发展的政策，指出在明晰产权的基础上，对政府举办的尤其是新建的养老机构或服务设施，提倡通过公开招投标、以承包、联营、合资、合作等方式，交由社会组织、企业或有能力的个人等民间资本运营或管理。在这一政策的导引下，全国各地纷纷开展试点工作，养老机构公建民营成为养老模式改革的大方向。

阎青春（2011）[1]指出：公建民营和公办民营实际上是同一事物在不同阶段的发展形态。公建民营主要是对新建的养老机构进行机构管理体制的改革，在建设之初，即明确建成后将其经营管理权交由民营管理。而公办民营则是针对已建成并由公营的养老机构进行变革，将其通过改制转变为民营，多了一个由公营到民营的转折，目的是通过民营激发其发展活力。本文中所指公建民营，包括了公办民营的模式，即不管是新建还是已建成的养老机构，只要其产权归属公有，但实际运营管理归属于民营，则统称为公建民营。

公建民营养老服务模式被人们寄予厚望，希望其能在保有福利性的同时，向老人提供专业化的服务，实现政府、民营养老机构及入住老人三赢。政府的利益表现为使国有资产得到充分利用，提高政府效能；民营养老机构的利益表现为减少前期投入，能够通过自己的专业服务能力使自己发展和壮大；老人利益表现为能够得到更专业的养老服务，使自己得以安享晚年。

方浩（2016）[2]通过对 47个养老机构公建民营案例的分析指出：目前养老机构的公建民营表现为 5个方面的特征：一是改革实践时间短；二是参与社会组织较为多样；其中非营利性组织主要是民办养老机构和医院，营利性组织则有从事养老服务的公司、从事医疗行业的公司以及其他行业的公司；三是民营机构参与方式集中，即过半数的采用招投标方式参与承包经营；四是承包期限灵活，短则3年，长则达30年；五是社会组织参与要求高，大多数政府均对社会组织参与公建民营设置了诸多限制。

进一步观察全国各地的公建民营案例报道可知：目前公建民营在实践层面上远未达预期，各利益相关方的诉求还未能很好的协调一致。对该模式作进一步分析研究，具有重要的现实意义和理论意义。

二、公建民营养老模式存在的问题分析

（一）民营方的盈利性倾向导致定价偏高

在公建民营的民营合作方中包括了企业、个人及非营利组织。目前非营利组织的数量还太少，更多的是企业和个人，但企业和个人往往均要追求合作中的盈利目标，这就势必会带来公建民营养老机构的福利性与民营方的盈利性相冲突。事实上，很多公建民营养老机构建成后入住率一直不高，其中一个重要的原因就是民营方为了实现盈利预期，将服务价格定得过高，超过了当地老人的承受范围。而民营方在解释自己的定价时，往往强调成本的因素，对其急于收回投资并实现盈利目标则避而不谈。目前还未有针对公建民营养老机构实际盈利状况的实证研究，但从现有的报道来看，多数的公建民营机构未能实现盈利，经营状况未能达到民营方的预期。

（二）公建民营养老机构服务对象模糊，出现定位偏差

公建民营养老机构由于其产权的特殊性，应明确其公益性的功能定位。但事实却是许多地方政府在投入巨资建成集诸多功能于一身的养老机构后，将其承包给企业或个人，而企业或个人则从自身利益出发，在定价及选择入住老人两方面违背了公益性的原则。表现为定价不仅高于公办公营的养老机构，甚至与一些同类的民办民营养老机构定价持平甚至略高。而在收住老人时，对急需入住的“三无”、失能、失智老人则积极性不高，未能发挥公办养老机构的兜底职能[3]。

（三）监管力度不一，公建民营养老机构服务水平参差不齐

由于目前公建民营养老机构的合作模式并未有统一的范式和要求，因此各地出现了形式多样的合作模式。最简单的是民营方只负责输出管理，不投入任何资金、硬件或设施建设，民营方每年按营业收入的一定比例收取服务费用。复杂一点的则有民营方需投入一定金额用于完善养老设施，并负责整个养老机构的维护和修缮。有些还要求民营方上交租金，租金也要随时间按一定比例增长。由于合作模式的不同，政府的监管也变得形式多样。对于民营方只输出管理的模式，政府需要对公建民营养老机构的人、财、物各项要素进行全面监管，这势必导致政府的监管责任过重，而民营方也难以完全发挥出自己的专业优势。另一方面，有些地方政府除了收取租金外，对民营方的经营管理则完全采取放任不管的态势，任由其自主决策，即使其行为明显违背公建民营养老机构的公益性定位亦不加以干涉。造成的后果就是困难老人难以入住，入住的老人满意度低下等不良后果。

（四）部分公建民营养老机构入住率低，民营方的解释莫衷一是

目前除了在城区地理位置较好的公建民营养老机构，许多在效区的公建民营养老机构均出现老人实际入住低于预期的情况。在解释这一问题时，民营方也未能达成共识，有些民营方认为是由于政府的选址问题，导致交通不便，老人不愿入住；有些民营方认为原因在于宣传力度不足，因此加大了广告投入；也有民营方认为是由于公建民营养老机构是按市场化收费，许多老人无法承受相关费用；还有的民营方认为是由于老人观念上的障碍，认为入住养老机构则表明自己的子女不关心自己，自己处于事实上被抛弃的境况。由于在归因认知上的混乱，这些公建民营养老机构往往也无法拿出有效的应对措施，较低的入住率也导致其经营困难，难以为继。

（五）医养结合存在障碍，民营方及入住老人面临医疗难题

公建民营养老机构的服务对象首先是老人中的弱势群体，包括较多身体不能自理或半自理的困难老人，这部分人的身体健康状况较差，有较多的医疗需求。而目前除少数公建民营养老机构在建设之初，即同时建设了专门针对老年病的医院外，大部分公建民营养老机构都只是与当地的医院采取战略合作的方式，当老人需看病时由合作医院提供医疗服务。但从实践的情况来看，公建民营中的民营方及入住老人对此并不满意。由于在规划时未能将公建民营养老机构的“就医”职能纳入规划，因此建成后民营方只能在内部设立简单的卫生所或医务室，而这些医务机构的相关服务只能由老人自费，并未纳入医保报销范围，这就加重了老人看病的经济困难，同时也制约了养老机构医疗服务水平的提升。

三、公建民营养老服务的发展策略建议

（一）创设条件，培养和扶植非营利性养老服务组织参与公建民营，合理管控民营方的盈利性诉求

要保证公建民营养老机构的福利性，需要民营方不以追求盈利为目标，而非营利养老组织不仅在养老服务上有较强的专业性，其组织目的亦是以服务长者为首要目标，是最适合参与公建民营的民营方。但遗憾的是目前我国的非营利性养老组织数量还太少，难以更大规模地参与到养老机构的公建民营改革中。这就需要政府积极创设条件，放松对成立非营利养老组织的相关限制，培养和扶植更多的非营利性养老服务组织，使它们能够成为公建民营过程中的一支重要力量。

（二）明确公益性定位，以弱势群体和社会大众老人为服务对象

地方政府在推进公建民营养老机构的改革进程中，对于如何平衡养老机构的公益性和保障民营方的盈利存在着认知上的冲突。地方政府应该坚定地明确公建民营养老机构的公益性定位[4]。公建民营养老机构的产权归国家所有，这就决定了它的公益性属性。因此在选择服务对象和定价时，不能违背这一基本定位。公建民营养老机构要做好困难老人的兜底工作，在定价时以社会大众老人能够承受为前提。

（三）做好监管的顶层设计，重视入住老人的满意度调查

虽然公建民营养老机构的合作模式形式多样，但其公益性的定位是一致的，其服务内容和对象均有相似性，因此政府的监管亦应以此为依据，作好顶层设计，强调监管的必要性和规范性。在监管的具体内容上重视对入住条件、服务定价的审查，重视对已入住老人的满意度调查，对公建民营养老机构出现的任何损害入住老人利益的事及时发现并予以纠正。

（四）地方政府应多举措帮助解决部分公建

民营养老机构入住率低的问题

对部分公建民营养老机构入住率低的问题，地方政府要积极地介入，不能认为既然是由民营方负责经营管理，那自然是由民营方后果自担、盈亏自负。政府应坚持一点，只有公建民营养老机构健康发展，公建民营这条路才能走下去，老人的养老问题才能有所寄托。政府应帮助入住率低的养老机构分析原因并提出建议。如果分析发现是由于民营方管理混乱、专业服务能力不足造成的入住率低，则应该及时与这类民营方终止合作，另寻合格的民营方；如果发现入住率低的原因是由于当初选址时出现失误，交通不便，老人不愿入住，则需要政府及时的解决交通问题，保证畅通。同时，地方政府还应该利用好政府平台，通过政府网站、官方媒体，向老人及其家属积极宣传当地的公建民营养老机构，对老人在公建民营养老机构的入住状况、个人感受如满意度等信息及时地向社会公布，这一方面可以增加公众对这些公建民营养老机构的知晓度，另一方面也有助于转变老人及其家人的观念，使大家接受机构养老也是幸福养老这一观念。

（五）医养结合，为公建民营养老机构提供医疗服务解除障碍

当我们把公建民营养老机构定位为公益性并优先服务于养老困难群体时，医疗服务的需求是难以回避的。公建民营养老机构有必要在规划时将其医疗服务功能一并纳入，并确保其在医保报销范围之内[5]。这样做一方面可以减轻老人的看病负担，使老人就医不再那么辛苦，也使民营方在满足老人医疗服务需求的同时，增加了收入，提高了服务水平。

四、对公建民营养老服务改革的进一步思考

养老服务是一项专业性非常强的工作，从养老机构的选址开始，到养老机构的建筑设计、设施布置、运营管理无不要求相应的专业能力。但目前我国的政府管理部门由于受自身传统的局限，在专业能力上还存在诸多不足，如在政府主导新建的公建民营机构中，一些设施不合理，不符合养老服务的实际，而这带来的结果就是民营方在接手后还必须对这些不足作出整改，即浪费钱财又耽误时间。因此，为了更好地发挥民营方的专业性，有必要在项目策划阶段即引入民营方，让其全程参与公建民营养老机构的建设，从而为老人提供真正专业的养老服务。

公建民营的另一个重要问题则是解决好其福利性和民营方盈利性的矛盾。虽然引入非营利组织可以很好地解决这个矛盾，但由于目前我国真正的非营利养老组织还太少，因此这个方法是存在局限的。比较现实的选择是，认可民营方合理的盈利诉求，但对其过高的盈利冲动加以约束。这需要政府不断地提高自己的监管能力，做到对公建民营养老机构的运营成本和盈利水平心中有数，在保持其运营积极性的基础上，对其过高的盈利诉求及时限制。

在教育领域，义务教育阶段曾经出现了类似于公建民营的模式，只不过在教育领域将其称之为“公办民助”。一些地方教育部门将本地的优质教育资源改制为“公办民助”的学校，后果是这类学校一方面利用了公有的优质资源，另一方面则开始收取高额的就学费用，给当地百姓带来了很大的负担，也引起了公众的广泛质疑，因此，这些学校最后大部分均取消了“公办民助”的模式，又回归为传统的公立学校系统。公建民营的养老机构如果不能很好地处理福利性与盈利性的矛盾，很可能会走上当年教育产业化的老路，即收费上涨，民众抱怨，改制失败，重回公营的模式。教育部门能够重回公营的基础是国家对义务教育的经费投入是充足的，因此将“公办民助”的学校收回后能够照常教学。而国家目前对养老服务的投入却存在较大的缺口，政府部门在养老服务的专业性上又存在较大的不足，与之对应的却是养老的需求不断地上涨，如果公建民营的改革不能成功，后果则是比较严重的。政府将背上沉重的养老包袱，而老人也难以得到高效地养老服务。

[1]阎青春.养老机构的“公办民营”与“公建民营”[J].社会福利,2011（01）：13-15.

[2]方浩.养老机构公建民营：现状、特征及问题[J].经济与管理研究，2016（05）：90-97.

[3]董红亚.养老机构公建民营机制研究[J].社会福利，2016（02）：9-13.

[4]王雪辉.养老机构公建民营运作模式探析[J].行政管理改革，2016（08）：38-43.

[5]张新华.养老机构实行公建民营应关注的问题及发展思路[J].社会福利，2015（07）：30-33.