郭梦园，崔向丽，刘丽宏,刘 莹

三例精准用药门诊药物治疗管理案例分析

郭梦园，崔向丽，刘丽宏*,刘 莹

药物重整是药物治疗管理的一个重要部分，也是精准用药门诊的工作重点。专业药师运用专业知识为患者重整并优化药物治疗方案，开展用药教育并进行随访。本文主要分析3例在精准用药门诊实践中临床药师开展以药物重整为重点的药物治疗管理的案例。

药物治疗管理；精准用药；药物重整；临床药师

0 引言

药物治疗管理(Medication therapy management，MTM)指专业药师针对患者的药物治疗问题，对患者提供用药教育、咨询指导等一系列服务，从而提高患者对药物治疗的依从性，预防用药错误，指导患者进行自我用药管理，以提高药物治疗疗效的服务模式。其核心要素包括药物治疗史回顾、个人药物记录、药物治疗计划、干预和提出参考意见以及文档记录和随访[1]。

药物重整(Medication reconciliation)是指获得每个患者当前完整准确的院外用药清单，比较目前正在应用的所有药物与入院前及转科前药物医嘱是否一致或合理的规范化过程，对降低医疗错误至关重要[2]。

目前我国老年患者比例大，患者同时就诊于多家医院、多个临床科室的现象普遍，药师参与药物治疗管理及药物重整工作具有重要意义。很多老年患者每天需服用种类繁多的药物，但病情仍控制不佳，不良反应风险也增大，此时需要药师应用专业知识为这些患者做“加减法”。本文分享我院药事部精准用药门诊3例患者药物治疗管理案例，现报道如下。……