何苗苗

（酒钢医院， 甘肃 嘉峪关 735100）

临床药师对1例直肠癌患者的药学监护

何苗苗

（酒钢医院， 甘肃 嘉峪关 735100）

1例38岁男性患者，直肠癌根治术后，以FOLFOX4方案化疗3周期，并放射治疗1次，因病情进展入院。入院后更换化疗方案，以Capiri“伊立替康320 mgd1，卡培他滨片1.5 g，bidd1-14”化疗。临床药师指导患者正确服用止痛、抗肿瘤药物；并对伊立替康联合卡培他滨所致迟发性腹泻、恶心、呕吐、手足综合征及骨髓抑制的预防和治疗给予监护，并提出合理化建议及预防措施，同时密切观察肝肾功能，并对患者进行出院指导。

临床药师；直肠癌；药学监护；伊立替康；卡培他滨

1 病例资料

患者以直肠癌根治术后入院，该患者病理结果示:溃疡性—中低分化腺癌，癌组织广泛浸润间质达肠壁浆膜下脂肪组织，癌组织伴多灶性凝固坏死，间质纤维化，多量炎细胞浸润，上、下切缘(-)，检出肠系膜淋巴结见癌转移3/8，另送:髂内静脉旁淋巴结见癌转移3/5，合计转移率6/13。术后以SOX“奥沙利铂100 mgd1，替吉奥胶囊60 mg，bidd1～14”行辅助化疗2周期，FOLFOX4方案化疗3周期，并行放射治疗1次。本次入院时出现左侧臀部胀痛，NRS4～5分，向左侧膝关节处放射，活动时加重，走路逐渐跛行，服用羟考酮缓释片20 mg，po，q12 h止痛治疗。近日出现爆发痛，目前止痛药剂量不能有效控制疼痛。胸腹部及肝脏增强CT示:直肠癌术后并肝脏、右肺转移癌。临床评价:疾病进展。

2 治疗过程

患者服用羟考酮缓释片20 mg，q12 h止痛治疗，近日出现爆发痛，NRS5分，根据NCCN成人癌痛指南及癌痛诊疗规范(2011版)，对疼痛进行全面的评估，行吗啡滴定后给予“羟考酮缓释片40 mg，q12 h”止痛，疼痛控制，NRS0～2分，同时给予甲氧氯普胺片止吐，麻仁润肠丸通便。因疾病进展，化疗方案更换为Capiri“伊立替康320 mgd1，卡培他滨1.5 g，bidd1～14”化疗，同时给予止吐、护胃、保肝等辅助治疗。治疗期间，患者出现Ⅱ度消化道反应，轻度恶心，未呕吐。化疗第4天出现腹泻，给予洛哌丁胺胶囊与诺氟沙星胶囊止泻，3天后腹泻好转。卡培他滨服药最后一天，患者双手出现散在红斑，大片蜕皮现象，很可能为卡培他滨所致的手足综合征，给予输注维生素B6注射液、维生素C注射液，外涂维生素E乳膏，经治疗3日后患者双手再无蜕皮现象，红斑颜色变浅，无疼痛，携带羟考酮缓释片、甲氧氯普胺片、麻仁润肠丸、维生素B6片出院。

3 药学监护

3.1 止痛药物的合理使用

患者入院时服用羟考酮缓释片20 mg，q12 h，NRS评分5分。NCCN成人癌痛指南[1]指出:科学评估是癌痛治疗规范化的关键，应当遵循“常规、量化、全面、动态评估”的原则。经过全面的疼痛评估:疼痛性质为伤害感受性疼痛(躯体痛)和神经病理性的混合型疼痛，表现为胀痛、刺痛，活动后加重，情绪烦躁，极易与人发生冲突，并重新滴定后给予羟考酮缓释片40 mg，q12 h，NRS评分0～2分。阿片类止痛药物可以导致恶心、呕吐、便秘等不良反应[2]，同时给予辅助药物甲氧氯普胺片止吐，麻仁润肠丸通便[3]。住院期间未出现爆发痛，疼痛控制良好，睡眠不受干扰。

3.2 恶心、呕吐的预防和治疗

恶心、呕吐是化疗药物常见的不良反应之一，可依据肿瘤治疗相关呕吐防治指南(2014版)，对于不同级别的催吐危险药物，可选择相对应的止吐药物进行预防和治疗。伊立替康(静脉化疗)为中度催吐危险药物，呕吐发生率为30%～90%，对于可引起急性和延迟性的恶心呕吐可用5-HT3+DXM±NK-1RA±劳拉西泮±H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，卡培他滨片为低度催吐危险药物，其呕吐发生率为10%～30%，急性和延迟性的恶心呕吐无常规预防[4]。饭后30 min服药，可有效预防恶心呕吐。本患者给予盐酸格拉司琼注射液+泮托拉唑止吐，根据WHO不良反应分级，出现Ⅱ度恶心，未呕吐。

3.3 口腔黏膜溃疡

卡培他滨等氟尿嘧啶类药物的使用期间常出现Ⅰ度口腔黏膜溃疡，药师嘱咐患者用药期间注意保持口腔清洁。建议患者进食后使用复方硼砂溶液或3%双氧水溶液含漱1 min以上，避免进食坚硬、高热或刺激性食物。

4 出院指导

出院时药师提醒患者每日服用维生素B6，同时提示患者避免接触热水，减少皮肤摩擦，继续使用维生素E乳膏以保持皮肤的柔软；日常生活中尽量避免手部和足部的摩擦及接触高温物品、避免激烈的运动；按时服用羟考酮缓释片40 mg，每12小时服用一次，同时服用辅助用药，以减轻不良反应。饮食方面无特殊禁忌，患者可根据自己的口味及习惯，使食物尽可能多样化，保证营养全面，保持身心愉悦，一周后门诊复查血象。

5 小结

肿瘤化疗药物在杀灭肿瘤细胞的同时，也损伤了正常的组织，毒副作用较其他类药物更为严重。因此，对于肿瘤化疗的患者，尤其需要开展全程化的药学服务，参与化疗方案的评估及化疗药物的选择，制定治疗药物监护计划并实施药学监护，重点关注化疗过程中可能出现的不良反应、相互作用及预防措施，协助医师做到提高疗效，降低副作用等，从而提高了患者的用药依从性，避免药源性损伤，保证了患者的用药合理、安全、有效，有助于提高临床医疗质量。

[1] National Comprehensive Cancer Network(2014).

[2] 卫生部合理用药专家委员会组织编写.中国医师药师临床用药指南[M].重庆:重庆出版社，2009，(4).

[3] 癌痛诊疗规范(2011版).

[4] 中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会，中国临床肿瘤学会看肿瘤药物安全管理专家委员会.肿瘤治疗相关呕吐防治指南(2014版)[J].临床肿瘤学杂志，2014，19(3):263-273.

R735.3+7

B

ISSN.2096-3718.2017.44.8701.01

本文编辑:罗 兰