青年脑梗死14例临床特点及误诊探讨

2017-03-07于利利蔡望伟

临床误诊误治 2017年6期

庞驰，于利利，蔡望伟

青年脑梗死14例临床特点及误诊探讨

庞驰，于利利，蔡望伟

目的分析青年脑梗死的临床特点，提高诊断水平。方法对青年脑梗死14例的临床资料进行回顾性分析。结果本组男12例，女2例；年龄21～35岁；均无类似疾病家族史。表现为肢体乏力7例，头痛、头晕、记忆力下降各3例，肢体麻木、言语不利各2例，肢体不自主抖动、意识不清、突发性视物成双各1例。1例因服用布洛芬出现头晕误诊为药物过敏。入院后经CT、MRI、血脂、血糖、凝血功能等检查确诊为脑梗死，予对症支持治疗后均好转出院，7例遗留肢体功能障碍，其中6例好转，1例加重。结论青年脑梗死发病率呈逐年上升趋势，临床表现复杂多样，收治此类患者要高度警惕，及时行相关检查，避免或减少误诊误治。

脑梗死；青年人；误诊；药物过敏

青年脑梗死是指15～34岁发生的脑梗死。近年该病的发生率呈逐年上升趋势[1-2]，因其临床表现复杂多样，易误诊误治。我院2015年10月—2016年10月收治青年脑梗死14例，病初1例误诊，现对14例临床资料进行回顾性分析，探讨青年脑梗死的临床特点及危险因素，提高临床对该病的认识。

1 临床资料

1.1 一般资料本组男12例，女2例；年龄21～35岁。既往有脂肪肝4例，高血压病、高脂血症各3例，糖尿病、乙型病毒性肝炎各2例，酒精肝病、高血压性心脏病、风湿性心脏病及短暂性脑缺血发作各1例；1例10年前曾患感染性心内膜炎；7例男性有长达10余年的吸烟史；5例有饮酒史，其中饮酒10余年3例，少于10年2例；均无类似疾病家族史。

1.2 临床表现本组表现为肢体乏力7例，头痛、记忆力下降、头晕各3例，肢体麻木、言语不利各2例，肢体不自主抖动、意识不清、突发性视物成双各1例。查体可见嗜睡1例；肢体肌力2级1例，4级2例，5级11例；鼻唇沟变浅3例，伸舌偏斜2例，言语不清、口角歪斜各1例；深浅感觉减弱1例；腱反射减弱3例，增强2例；共济失调2例；病理征阳性3例，其中巴氏征阳性2例，夏多克征阳性1例；眼球震颤、肺部可闻及湿性啰音各1例。

1.3 医技检查

1.3.1 影像学检查：10例行头颅CT检查，其中4例提示脑梗死，6例未见异常。10例行头颅MRI检查，其中8例提示脑梗死，2例未见异常。9例行头颅磁血管成像检查，示大脑中动脉狭窄4例，脑动脉硬化2例，大脑中动脉闭塞、颈动脉狭窄各1例，未见异常1例。2例行头颅螺旋CT动脉造影，示右侧大脑动脉M1段闭塞，周围可见侧支循环形成1例；颈内动脉中度狭窄，大脑中动脉中重度狭窄1例。12例行颈动脉彩色多普勒超声检查，其中椎动脉血流阻力增高6例，锁骨下动脉硬化3例，颈动脉狭窄、颈动脉硬化各1例，未见异常1例。

1.3.2 实验室检查：14例均行血脂、血糖、血小板检测，13例行凝血功能检测，5例行同型半胱氨酸检测，结果显示总胆固醇升高(5.85～6.58 mmol/L)3例，甘油三酯升高(2.1～4.67 mmol/L)4例；血糖降低(3.4～4.67 mmol/L)、血糖升高(6.8～16.61 mmol/L)各3例；凝血酶原时间延长(13.6～15 s)3例，国际标准化比值升高(1.24～1.29)2例，活化部分凝血活酶时间(APTT)降低(22.2 s)1例，APTT延长(40.2～45.8 s)2例，纤维蛋白原降低(1.67 g/L)1例；血小板计数异常[(310～510)×109/L]3例；同型半胱氨酸升高(12.35～48.2 μmol/L)2例。

1.4 诊断及误诊情况本组13例首诊我院，经头颅CT或MRI检查确诊为脑梗死；1例因服用布洛芬出现头晕误诊为药物过敏，在当地诊所予药物治疗未见好转，且病情加重，出现意识不清，在我院急诊行头颅CT检查提示双侧丘脑异常信号，以意识障碍待查收入院，后行头颅MRI检查确诊为脑梗死。本组均排除缺血性烟雾病、脑血管畸形等病变，其中5例为大动脉粥样硬化型脑梗死，9例为腔隙性脑梗死。根据美国国立卫生研究院卒中量表评分，结果为0分5例，1分3例，2分、3分各2例，6分、7分各1例。

1.5 治疗及预后确诊后予抗血小板聚集、调脂、稳定斑块、改善循环、营养神经、脱水降颅压等治疗后均好转出院，同时嘱患者低盐低脂饮食，养成良好生活习惯，适当运动，监测血压、血脂、血糖、肝功能，戒烟戒酒，定期复查。本组7例遗留肢体功能障碍，其中1例加重，6例好转，且根据社会功能缺陷筛选量表评分为2分2例，0分5例。

2 讨论

2.1 疾病分型根据TOAST病因分型[3]，将脑梗死分为5种类型：①大动脉粥样硬化型：即颈部大动脉或颅底较大动脉粥样硬化病变引起的脑梗死，颅内或颅外大动脉狭窄>50%，大脑皮层、脑干、小脑或皮层下梗死灶直径>1.5 cm；②心源性栓塞型：临床和影像学表现与大动脉粥样硬化型相同，医技检查证实至少有一种心源性栓子堵塞血管；③小动脉闭塞型：即腔隙性脑梗死，梗死灶直径<1.5 cm；④其他明确病因型：为凝血功能障碍、血管炎、结缔组织病变等疾病引起的脑梗死；⑤未明确病因型：包括多种病因或未能找到病因者，且医技检查不充分，其中以腔隙性脑梗死最多见，是青年脑梗死的主要病因。本组5例为大动脉粥样硬化，9例为腔隙性脑梗死，与上述报道吻合。

2.2 高危因素有报道称高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病和血清C反应蛋白升高是老年脑梗死的重要危险因素[4]。青年脑梗死的病因复杂，危险因素以糖尿病、高同型半胱氨酸血症、吸烟、饮酒为主。脑梗死与糖尿病密切相关，是脑梗死复发的危险因素[5]，可促进动脉硬化的发生。有报道称糖尿病患者脑梗死发病率是正常人的5倍以上[6-7]。研究表明脑梗死还与高血脂紧密相关[8]。本组既往有高脂血症3例，糖尿病2例。有文献报道，青年脑梗死可人为干预危险因素暴露率，其中以高同型半胱氨酸血症最多见，其为一种含硫氨基酸，浓度高低与血管内皮细胞功能有关，可引起胆固醇在血管壁的沉积，从而引起动脉硬化[9-10]，具体作用机制可能与激活体内凝血系统，诱导血管平滑肌细胞增殖，促进细胞凋亡和DNA损伤及对血管内皮细胞的毒性作用等相关[11-12]。本组2例同型半胱氨酸升高。

有文献报道青年脑梗死男性多于女性，与生活及饮食习惯有关，如吸烟、饮酒、一氧化碳中毒等。尼古丁可使交感神经处于兴奋状态，引起血压升高，且直接作用于动脉壁，使脂肪变性，血小板聚集和黏附性增加，血管内皮细胞屏障功能降低，低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白降低，引发脑梗死。一氧化碳对血红蛋白具有高亲和力，与其相结合可致缺氧，从而使血脂代谢异常及动脉硬化，加大脑梗死患病风险。居住在使用不合格煤气灶、火炉、燃煤取暖器密闭房间等最易造成一氧化碳聚集，从而出现一氧化碳中毒。乙醇在体内的含量和浓度与高血压具有明显相关性，可使血液黏稠度升高，进而使血压升高，促进血栓形成，增加脑梗死发生的风险[13-14]。本组7例有吸烟史，5例有饮酒史。

2.3 临床特点青年脑梗死以小梗死灶为主，腔隙性脑梗死较少见。本组5例为大动脉粥样硬化型脑梗死，9例为腔隙性脑梗死，可能与样本量较小有关。青年脑梗死常见基础疾病为心脏病，多由静态到动态改变时发病，起病较急，常表现为肢体乏力、头晕，较少出现头痛。本组表现为肢体乏力7例，头痛、头晕各3例，高血压性心脏病、风湿性心脏病、感染性心内膜炎各1例，提示青年脑梗死与老年脑梗死临床表现有所不同，应加以注意。

2.4 误诊原因分析及防范措施青年脑梗死临床表现复杂多样，症状不典型，加之医生未引起足够的重视，起病急慢不一，致误诊误治[15-16]。陈敏等[17-18]发现30.6%的低血糖误诊为脑梗死，应注意与之相鉴别。本组误诊为药物过敏1例，可能与样本量小有关。提示青年脑卒中是一种临床综合征，是由某种或几种原因共同作用引起的青年人急性脑血管病，应尽早对青年脑卒中的危险因素进行干预和控制。若临床遇及以四肢乏力、麻木、头晕、头痛为主要表现，且病史、症状和体征不符的患者时，应及时行相关检查，减少误诊误治，改善预后。

综上，随着生活节奏的日益增快，不科学饮食、不健康生活习惯等均是造成青年脑梗死的重要原因[19]。因此，预防青年脑梗死要做到合理饮食，低盐少脂，戒烟戒酒，培养健康的生活习惯，方能有效降低发病率。

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570102 海口，海南医学院基础医学院(庞驰)；570100 海口，海南医学院第一附属医院神经内科(于利利)；570100 海口，海南医学院基础医学院生化教研室(蔡望伟)

蔡望伟，电话：13098988860；E-mail：caiww591020@163.com

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