陈红梅，傅满姣

嗜酸性肉芽肿性多血管炎20例误漏诊原因剖析

陈红梅，傅满姣

目的 探讨嗜酸性肉芽肿性多血管炎(eosinophilic granulomatosis with polyangiities, EGPA)的临床特点及误漏诊原因，提高诊断水平。方法 回顾性分析2010年3月—2015年3月我院收治的20例EGPA的临床资料。结果 本组主要表现为反复咳嗽、喘息，合并多种肺外表现，且外周血嗜酸粒细胞计数均升高。首诊误诊15例(75%)，误诊为支气管哮喘8例，过敏性肺炎、肺结核各2例，支气管哮喘并消化道出血、周围神经炎、过敏性皮炎各1例；漏诊1例。结合临床表现、影像学检查、外周血嗜酸粒细胞计数、肌电图及活组织病理检查(活检)均确诊为EGPA，予单纯糖皮质激素治疗16例，其中3例效果差，后联合甲氨蝶呤治疗；予糖皮质激素联合甲氨蝶呤治疗2例；予糖皮质激素联合丙种球蛋白治疗2例。随访1年，14例临床症状缓解，2例症状加重，4例死亡。结论 EGPA临床表现复杂多样，提高对该病的认识，及时完善肌电图、活检、实验室及影像学检查可避免或减少误漏诊。

嗜酸性肉芽肿性多血管炎；误诊；哮喘；肺炎

嗜酸性肉芽肿性多血管炎(eosinophilic granulomatosis with polyangiities, EGPA)又称变应性肉芽肿性血管炎、Churg-Strauss综合征[1-3]，临床症状复杂，累及多个系统及器官，首发症状以喘息为主。近年随着医疗诊断技术水平的不断提高，该病检出率升高，误诊率亦有上升趋势。我院2010年3月—2015年3月收治EGPA 20例，其中16例误漏诊，现分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男12例，女8例；年龄45～75(45±20)岁；病程2个月～7年；合并慢性阻塞性肺疾病5例，多发性腔隙性脑梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病各2例，2型糖尿病1例。均符合1990年美国风湿病学会提出的变态反应性肉芽肿性血管炎诊断标准[4]：①支气管哮喘；②外周血嗜酸粒细胞计数≥10%或绝对值≥1.5×109/L；③单发性或多发性单神经病变或多神经病变；④游走性或一过性肺浸润；⑤副鼻窦病变；⑥活组织病理检查(活检)证实有肉芽肿性血管炎，伴不同程度的嗜酸粒细胞浸润，具备4条或以上者即可诊断EGPA。

1.2 临床表现 本组均有反复咳嗽、喘息，多为干咳，可有少许白色黏液痰，其中闻及肺部呼气相哮鸣音12例，喉中喘鸣10例；表现为发热、体重减轻、食欲缺乏9例，肌肉关节疼痛、四肢麻木7例，全身皮肤斑丘疹、皮肤瘙痒、便血、咯血各1例。

1.3 医技检查

1.3.1 实验室检查：本组外周血嗜酸粒细胞计数为(12～24)×109/L；便隐血试验阳性1例；抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性3例，其中胞质型ANCA(c-ANCA)阳性2例，核周型ANCA(P-ANAC)阳性1例；血肌酐升高2例(134～434 μmol/L)，余实验室检查未见明显异常。

1.3.2 影像学检查：本组均行胸部高分辨CT检查，示单侧病变8例，双侧病变12例；呈游走性斑片影7例，细小结节影6例，胸腔少量积液3例，纤维条索影、支气管扩张各2例。14例行鼻窦冠状位CT检查，示鼻窦黏膜增厚8例，上颌窦受累7例，鼻窦积液5例，筛窦、额窦受累各3例，正常1例。

1.3.3 活检：13例行活检，其中皮肤、胃黏膜活检各1例，鼻黏膜活检4例，支气管镜下肺活检7例，结果显示单纯血管炎2例，单纯嗜酸粒细胞浸润、嗜酸粒细胞肉芽肿、嗜酸粒细胞浸润并血管炎各1例，8例未见异常。

1.3.4 其他检查：7例行肌电图检查，示单发性神经炎3例，多发性神经炎、肌源性并周围神经炎各2例。15例行超声心动图检查，示左室射血分数显著降低6例，出现少量心包积液3例，房室扩大2例，肺动脉高压1例，正常3例。

2 结果

2.1 误漏诊情况 本组首诊误诊15例(75%)，误诊为支气管哮喘8例，过敏性肺炎、肺结核各2例，支气管哮喘并消化道出血、周围神经炎、过敏性皮炎各1例；漏诊1例。首诊科室为呼吸内科15例，神经内科2例，消化内科、皮肤科、内分泌科各1例；15例曾在外院就诊，其中就诊10次以上10例，2次以上且10次以下5例。

2.2 诊断 本组结合临床表现、外周血嗜酸粒细胞计数、活检、影像学及肌电图检查均确诊为EGPA，其中10例符合5条诊断标准(支气管哮喘、外周血嗜酸性细胞增高、游走性肺浸润、单发或多发性单神经病变或多神经病变、活检证实有肉芽肿性血管炎或副鼻窦病变)；7例符合4条诊断标准(支气管哮喘、外周血嗜酸性细胞增高、游走性肺浸润、单发或多发单神经病变或多神经病变或副鼻窦病变)；3例符合全部诊断标准。

2.3 治疗及预后 本组确诊后，16例首选泼尼松1 mg/kg·d治疗，其中3例治疗效果欠佳，后联合环磷酰胺治疗，临床症状缓解；2例首选糖皮质激素联合甲氨蝶呤治疗；2例首选糖皮质激素联合丙种球蛋白静脉滴注(0.4 g/kg·d)，连用5 d，1个月后泼尼松逐渐减量，以10 mg/d维持治疗半年至2年。随访1年，14例临床症状缓解；2例在泼尼松减量或停用后症状加重；4例死亡，其中因感染、心力衰竭而死亡2例，因肾功能衰竭、呼吸衰竭而死亡各1例。

3 讨论

3.1 疾病概述 EGPA的病因和发病机制至今尚未完全清楚，多数学者认为可能与嗜酸粒细胞组织浸润、脱颗粒、释放阳离子蛋白和主要碱基蛋白具有细胞毒性，破坏血管内皮细胞，从而引起全身性血管炎，和(或)与嗜酸粒细胞释放的髓过氧化物酶(MPO)刺激机体产生ANCA引起Ⅲ型变态反应有关[4]。有学者认为EGPA与机体Ⅲ型变态反应和Ⅰ型E介导的变态反应及血管活性胺释放有关，从而引起全身性血管炎[5]。EGPA的临床表现分为3个阶段，即过敏性鼻炎和哮喘→嗜酸粒细胞浸润性疾病→系统性血管炎。该病的临床分期不是一成不变的，3个阶段可重叠，从哮喘到血管炎期的时间为0～30年(平均79个月)[6]，因此未出现血管炎时易误诊。研究表明至少2/3的EGPA患者有肺实质受累，其影像学表现无特异性，常见非阶段性分布，非固定性、易变的肺部浸润性斑片状阴影；少见的影像学表现包括大小结节，单侧或双侧胸腔积液，易误诊为肺结核、过敏性肺炎[7]。本组均有肺CT异常表现，出现游走性斑片影7例，细小结节影6例，胸腔少量积液3例，纤维条索影、支气管扩张各2例；误诊为过敏性肺炎、肺结核各2例。因此，肺CT对EGPA的诊断、疗效观察及预后评估具有重要价值。

3.2 临床表现 EGPA常侵袭全身多个器官，肺最易受累[8-9]。根据累及器官不同，可分为呼吸系统表现和肺外表现。哮喘是呼吸系统常见或首发症状，在EGPA病程中的任何阶段均可出现[10]。本组8例首诊误诊为支气管哮喘，经规范化治疗后，临床症状未缓解，进一步检查方明确诊断。多数EGPA患者出现发热、肌肉关节疼痛等全身症状。皮肤受累表现为紫癜、皮下结节、荨麻疹，活检有利于协助诊断[11]。外周神经病变是EGPA血管炎期最重要的临床表现，亦是肺外表现常见的临床症状，约见于2/3的患者，表现为多发性单神经炎，累及运动和感觉神经[12]。本组1例误诊为周围神经炎，表现为外周感觉障碍，同时合并多系统临床表现，经进一步检查方可确诊。

3.3 误漏诊原因分析

3.3.1 对EGPA认识不足、思维局限：EGPA是临床少见病，肺是最常见和最易受累的器官，基层医院长期接触常见病、多发病，思维局限，仅凭临床经验易认为咳嗽、喘息症状为呼吸道疾病所引起，首先考虑支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病，忽略肺外表现，而上级医院专业性强、分科细，针对患者出现的临床症状易从本专业寻找病因，造成误诊、漏诊。本组首诊为支气管哮喘8例，予解痉、平喘等常规治疗后，症状缓解不明显，查外周血嗜酸粒细胞计数升高，方考虑EGPA的可能，进一步检查确诊。

3.3.2 临床表现复杂：EGPA缺乏特异性临床表现，且在疾病发展过程中不同症状可单独或重叠出现，若以消化系统、泌尿系统、神经系统、皮疹等为首发症状时，易被临床医生忽略，造成误漏诊。本组1例多次在外院皮肤科就诊，按过敏性皮炎治疗；1例因腹痛伴血便收住消化内科，予抑酸、禁食、补液治疗后效果不佳，查血嗜酸粒细胞均进行性升高，方想到EGPA的可能。

3.3.3 缺乏可靠的病理学诊断依据：EGPA血管外肉芽肿检出率低[13]，加上部分患者拒绝活检，致误漏诊。本组13例接受活检，其中仅5例阳性，致部分患者延误诊断。少数患者依从性差，导致病情延误。

3.4 防范措施 ①提高对EGPA的认识：咳嗽、喘息等表现为呼吸系统常见症状，无特异性，接诊类似患者，予常规止咳、平喘药物治疗效果差时，需考虑原有诊断是否正确或漏诊，力求明确病因诊断。若接诊“哮喘”患者经规范化治疗后症状长期未得到有效控制，且合并顽固性高嗜酸粒细胞血症，并出现肺部浸润影时，应警惕EGPA的可能[14]。②重视肺外表现：临床应详细询问病史，进行综合分析，避免遗漏肺外表现，如皮肤瘙痒、皮疹、四肢麻木、消化道出血等症状。若不能用原有疾病解释所有症状时，要打破“头痛医头、脚痛医脚”的思维定式，从整体、系统出发，透过现象，抓住本质，尽快完善相关医技检查，尤其是可疑EGPA者，尽早行多次多部位活检，有助于提高阳性率，早明确诊断并治疗，避免或减少误诊误治。

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410007 长沙，长沙市中心医院胸六科

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10.3969/j.issn.1002-3429.2017.06.018

2017-03-20 修回时间：2017-04-25)