董建光，张 鹏，鲁晓霞，龙剑海，彭晓波，王春燕，刘燕青，白丽丽，王浩春，邱泽武

·误诊误治与原因分析·

抗凝血杀鼠剂中毒27例误诊误治剖析

董建光，张 鹏，鲁晓霞，龙剑海，彭晓波，王春燕，刘燕青，白丽丽，王浩春，邱泽武

目的 分析抗凝血杀鼠剂中毒的临床特征及误诊原因，提高确诊率。方法 对我院2013年12月—2016年9月收治的曾误诊为其他疾病的抗凝血杀鼠剂中毒27例的临床资料进行回顾性分析。结果 本组误诊时间1 d～7个月，平均24.8 d；临床表现为尿血(血尿)23例，牙龈(口腔)出血10例，耳鼻出血8例，肢体疼痛(或活动受限)5例，阴道出血(月经量多)4例，腰痛、腹痛各2例，便血、凝血功能异常各1例。误诊43例次14种疾病，居前4位的分别是肾输尿管结石、凝血功能障碍、泌尿系感染和牙龈出血。本组有不同程度的贫血21例，出现凝血功能障碍19例，血液中检测到溴鼠灵、溴敌隆各18例，同时检出溴鼠灵和溴敌隆9例。均确诊为抗凝血杀鼠剂中毒,予补液促排、补充维生素K1、输注血浆、血液灌流等治疗，预后良好。结论 抗凝血杀鼠剂中毒起病隐匿，临床表现多样，对高度怀疑中毒者，及时行相关检查，减少误诊误治。

中毒；误诊；尿路结石；泌尿道感染

随着农业生产抗凝血杀鼠剂应用逐渐增多，临床抗凝血杀鼠剂中毒事件时有发生[1]。该病以不同部位的出血为主要临床表现[2]，起病隐匿[3]，部分患者临床表现不典型，误诊率较高[4]。我院2013年12月—2016年9月收治71例抗凝血杀鼠剂中毒，其中27例误诊，误诊率为38.0%，现分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男17例，女10例；年龄15～63岁，平均38.5岁；中毒原因不详19例，自杀6例，误服2例。

1.2 临床表现 本组表现为尿血(血尿)23例，牙龈(口腔)出血10例，耳鼻出血8例，肢体疼痛(或活动受限)5例，阴道出血(月经量多)4例，腰痛、腹痛各2例，便血、凝血功能异常各1例。

1.3 实验室检查 本组21例有不同程度的贫血，查血红蛋白50～153 g/L，平均92 g/L，其中轻度贫血7例，中度贫血11例，重度贫血3例。19例出现不同程度的凝血功能障碍，查凝血酶原时间(PT)为10.1 s～不凝(>120 s)，平均26.1 s；活化部分凝血活酶时间(APTT)26.5～179.3 s，平均41.3 s；凝血酶原活动度9%～不凝，平均56.7%。18例血液中检测到溴鼠灵，浓度为9～5300 ng/ml；18例血液中检测到溴敌隆，浓度为11～1900 ng/ml；9例血液中同时检测出溴鼠灵和溴敌隆。

1.4 误诊情况 误诊时间1 d～7个月，平均24.8 d；误诊为肾输尿管结石、凝血功能障碍各5例次，泌尿系感染、牙龈出血各3例次，鼻出血、血液病各2例次，亚硝酸盐中毒、感染性疾病、下肢静脉血栓形成、阑尾炎、阴道出血、腰椎间盘突出症、肿瘤性病变合并出血各1例次，16例次在当地医院行多方检查未能明确诊断，高度怀疑中毒；误诊医院为社区医院或诊所7例次，二级医院17例次，三级医院17例次，不详2例次。

1.5 诊断依据 抗凝血杀鼠剂中毒的诊断依据主要依靠毒物接触史、临床表现及相关实验室检查[5]：①有明确或可疑毒物接触史；②临床表现有多部位出血；③凝血功能异常，以PT、APTT显著延长为主；④予维生素K1治疗有效；⑤Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ凝血因子活性减低；⑥血液、尿液、呕吐物中检测到抗凝血杀鼠剂成分。满足1～3条即可拟诊，若满足第4条即可临床诊断，满足第5条和(或)第6条即可明确诊断。

1.6 治疗及预后 本组入院后均完善血细胞分析、生化全项、凝血功能、毒物检测等相关检查，并予维生素K1注射液20～300 mg/d稀释后静脉滴注，同时予补液促排、保护肝肾功能等治疗，1～3 d后凝血功能均恢复正常，其中2例因血液毒物浓度较高，遂行血液灌流治疗，后复查血液毒物浓度降低。10例病情好转或痊愈出院，17例病情稳定自动出院；住院时间2～51 d，平均15.5 d；出院时维生素K1注射液0～160 mg/d，平均52 mg/d。随访3个月～1年，患者均康复，其中8例用药1～14个月后停药，停药时维生素K1注射液用量为5～30 mg/d，平均11.9 mg/d；4例停药时行毒物检测，浓度分别为0、3、9、16 ng/ml；15例停药时间及具体情况不详。

2 讨论

2.1 发病机制 抗凝血杀鼠剂中毒的作用机制为干扰肝脏对维生素K1的利用，抑制Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ凝血因子及凝血酶原的合成，使凝血时间延长或不凝，且该药物在体内的代谢产物亚苄基丙酮可损伤毛细血管，导致出血等症状[6]。因抗凝血杀鼠剂只对未活化的凝血因子产生作用，故当体内维生素K依赖性凝血因子耗竭后，才可引发凝血功能障碍，因此该药物中毒存在一定的潜伏期，一般为3～5 d。抗凝血杀鼠剂在体内代谢缓慢，溴鼠灵半衰期为243～1656 h[7]，溴敌隆半衰期为24 d[8-9]，故患者在出院后数月仍需使用维生素K1以维持正常凝血功能[10-11]。本组维生素K1平均使用时间4.9个月。

2.2 误诊原因分析

2.2.1 起病隐匿，临床表现复杂：抗凝血杀鼠剂中毒无特异性症状和体征，且存在一定的潜伏期，临床表现为不同部位出血，常涉及多个系统和器官，易误诊为某一脏器的出血性疾病。本组5例出现肢体疼痛或活动受限，其中1例因交通事故入院，住院1周发现凝血功能异常无法行手术治疗，转诊3家医院均未能明确诊断，后转至北京某医院，考虑中毒并在我院行毒物检测后方明确诊断，误诊时间长达78 d。

2.2.2 医师经验不足，缺乏对抗凝血杀鼠剂中毒的认识：因该病常表现为多系统或多器官出血，症状和体征不典型，加之起病隐匿，大多低年资医师或非专科医师对该病知之甚少，缺乏诊治经验，易先入为主，主观臆断致误诊。本组1例年轻女性，以突发月经量过多、经期延长就诊于当地县医院，予输血等治疗，症状好转出院。出院后渐出现牙龈、鼻等部位出血，未诊治，7个月后因再次阴道出血就诊于县医院，并行刮宫术，术后予静脉输注红细胞、血浆等治疗，并转至上级医院，静脉输注维生素K1后凝血功能稍好转，后完善实验室检查并行毒物检测方确诊，误诊时间长达7个月。

2.2.3 缺乏特异性检查项目：多数医院不具备抗凝血杀鼠剂的毒物检测设备，部分医院甚至未开展凝血因子检测，给该病的诊断带来困难。本组部分病例早期虽已出现血尿、牙龈出血等症状，但未行血细胞分析、凝血功能检测，致误诊。

2.2.4 患者故意隐瞒病史：部分自杀患者在服毒后未告知家属，甚至在就医过程中故意隐瞒病史，干扰诊断，致误诊误治。本组1例自服抗凝血杀鼠剂，在出现鼻出血症状后就诊于当地医院，未告知家属及接诊医师，仅予对症治疗，渐出现腹痛、恶心、呕吐，当地医院考虑为亚硝酸盐中毒、凝血功能障碍，予相关治疗，后出现牙龈出血，时有恶心、呕吐，再次就诊该院，予维生素K1等治疗后转至我院，经再次详细询问病史并行毒物检测方确诊，误诊时间16 d。

2.3 防范措施

2.3.1 提高对该病的认识：随着致惊厥杀鼠剂的禁用，抗凝血杀鼠剂中毒越来越多，由于该药自身的特点，误诊率较高，涉及多个学科，误诊疾病广泛。因此，提高对抗凝血杀鼠剂中毒的认识非常重要，尤其是急诊科、泌尿外科、耳鼻咽喉科、口腔科、妇科医生更应加强对相关知识的培训和学习，在工作中不断扩展诊断思路，遇到与本病症状相似者，当难以明确诊断时，应请专科医师会诊，或及时转上级医院,或请专家远程会诊指导诊治，避免误诊误治。

2.3.2 认真询问病史，详细进行体格检查，仔细鉴别诊断：详细的病史询问和体格检查是中毒的主要诊断依据之一。本组大多患者毒物接触史不详或接诊医师未询问毒物接触史，对皮肤瘀斑、肌肉疼痛等体征视而不见，故强调认真询问病史、详细进行体格检查及仔细鉴别诊断尤为重要。抗凝血杀鼠剂中毒症状虽不典型，但仍有其自身特点：①出血部位常涉及多个器官；②早期凝血功能以PT延长为主；③输注维生素K1注射液后凝血功能可明显改善,而血液病、外伤出血、感染等引起的出血多无上述特点。

2.3.3 尽早完善相关实验室检查：因抗凝血杀鼠剂中毒临床表现无特异性，目前仍以排除性诊断为主。若遇及以出血为主要症状的患者时，需尽快完善血细胞分析、凝血功能等实验室检查，有条件者还应行血液毒物及凝血因子检测，争取早期明确诊断。

2.3.4 提高诊断意识：本组误诊主要发生在基层医院和各相关学科，同期收治的44例未误诊病例则多因相关症状就诊外院急诊科，高度怀疑中毒而及时转至我院后确诊。说明急诊科医师对抗凝血杀鼠剂中毒的诊断意识较强，提示口腔科、耳鼻咽喉科、妇产科、泌尿外科医师也应加强对该药物中毒的诊断意识，形成正确的诊断思维方式，尽可能完善毒物检测，从而有效防范误诊。

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Analysis of Misdiagnosis and Mistreatment in 27 Patients with Anticoagulant Rodenticide Poisoning

DONG Jian-guang, ZHANG Peng, LU Xiao-xia, LONG Jian-hai, PENG Xiao-bo, WANG Chun-yan, LIU Yan-qing, BAI Li-li, WANG Hao-chun, QIU Zhe-wu
(Department of Poisoning Treatment, Affiliated Hospital of Academy of Military Medical Sciences, Beijing 100071, China)

Objective To analyze clinical characteristics and misdiagnosis causes of anticoagulant rodenticide poisoning in order to improve final diagnosis rate. Methods Clinical data of 27 misdiagnosed patients with anticoagulant rodenticide poisoning admitted during December 2013 and September 2016 was retrospectively analyzed. Results The misdiagnosed time was 1 day-7 months, and the average time was 24.8 days. Clinical manifestations were 23 patients with hematuria, 10 patients with gingival (oral) bleeding, 8 patients with otorrhagia or nasal bleeding, 5 patients with limb pain or activity limitation, 4 patients with vaginal bleeding or menorrhagia, 2 patients with back pain, 2 patients with abdominal pain and 1 patient with hematochezia and 1 patient with disorders of hemostasis. The misdiagnosed time was 43 times including 14 diseases, and the top four misdiagnosed diseases were as follow ureteral calculi, coagulation disorders, urinary infection and gingival bleeding. There were 21 patients with different degrees of anemia and 19 patients with coagulation disorders. There were 18 patients with brodifacoum, 18 patients with bromadiolone and 9 patients with brodifacoum and bromadiolone by blood detection. After confirming the diagnosis, the patients

treatments such as fluid replacement and decorporation, vitamin K1supplement, plasma infusion and hemoperfusion with good prognoses. Conclusion Anticoagulant rodenticide poisoning is insidious with various clinical manifestations, and therefore clinicians should give related examinations in time in order to avoid misdiagnosis and mistreatment for highly suspected patients with anticoagulant rodenticide poisoning.

Poisoning; Misdiagnosis; Urinary calculi; Urinary tract infections

国家卫生与计划生育委员会公益性行业科研专项课题(201502043)

100071 北京，军事医学科学院附属医院中毒救治科

邱泽武，电话：010-66947376；E-mail：qiuzw828@163.com

R595.9

A

1002-3429(2017)06-0033-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.06.013

2017-02-21 修回时间：2017-03-24)