孙亚迪，崔文鹏，崔英春，张 敏，尤针针，周文华

胡桃夹综合征并慢性肾小球肾炎临床分析

孙亚迪，崔文鹏，崔英春，张 敏，尤针针，周文华

目的 探讨胡桃夹综合征(nutcracker syndrome, NCS)合并慢性肾小球肾炎的临床特点，以提高临床医师对此病的认识。方法 回顾性分析2013年1月—2016年1月吉林大学第二医院肾病内科收治的NCS并慢性肾小球肾炎6例临床资料。结果 6例中男4例，女2例；年龄(22.33±6.72)岁。3例以血尿、2例以腰痛、1例以蛋白尿为首发症状，病程中均出现蛋白尿，5例同时有血尿，均经肾静脉彩色多普勒超声检查确诊NCS，进一步经肾穿刺活检确诊并存慢性肾小球肾炎，其中IgA肾病4例(LeeⅡ级、Ⅲ级、Ⅲ～Ⅳ级、Ⅳ级各1例)，膜性肾病(Ⅰ期)、肾小球轻微病变各1例。2例合并IgA肾病者予糖皮质激素及吗替麦考酚酯治疗，余5例行保守治疗。1例合并IgA肾病且扁桃体增大者行扁桃体切除术。结论 NCS可单独存在，也可合并慢性肾小球肾炎，因此对于NCS伴随血尿和(或)蛋白尿者，需行肾穿刺活检术进一步明确是否合并慢性肾小球肾炎，以免漏误诊。

肾胡桃夹综合征；血尿；蛋白尿；肾小球肾炎；误诊

胡桃夹综合征(nutcracker syndrome, NCS)又称左肾静脉压迫综合征[1]，主要临床表现为血尿和(或)蛋白尿、腰部疼痛，女性可伴盆腔充血，男性可伴精索静脉曲张[2-3]。因血尿和(或)蛋白尿又可常见于慢性肾小球肾炎，因此NCS常易误诊为慢性肾小球肾炎，尤其是IgA肾病(IgA nephropathy, IgAN)[4]。但也有部分NCS患者同时并慢性肾小球肾炎，易漏误诊。国内有关NCS与慢性肾小球肾炎误漏诊报道很多，多因患者未行肾穿刺活检术，尤其对24 h尿蛋白定量<1.0 g者行肾穿刺活检术更少。我院肾病内科分析2013年1月—2016年1月确诊为NCS并行肾穿刺活检术证实并存慢性肾小球肾炎患者6例，现回顾分析临床资料，以期为NCS并慢性肾小球肾炎的诊断及鉴别诊断提供借鉴。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组6例，男4例，女2例；年龄15～35(22.33±6.72)岁；身高1.60～1.86(1.73±0.10)m。体重指数(16.7～22.5)kg/m2，平均(19.0±2.3)kg/m2。排除泌尿系感染、肿瘤、结核、结石等可导致血尿和(或)蛋白尿的其他疾病者。

1.2 临床表现 本组病程中均出现蛋白尿，5例同时有血尿。首发症状：血尿3例，腰痛2例，体检时发现蛋白尿1例。2例分别于上呼吸道感染后和尿路感染后出现肉眼血尿。伴扁桃体增大3例。

1.3 常规实验室检查 6例均有不同程度的蛋白尿，4例多次24 h尿蛋白定量<1.0 g，2例24 h尿蛋白定量>1.0 g。2例为镜下血尿，并分别行未活动和直立20 min尿常规检查，直立20 min后尿中红细胞明显增多；4例行尿沉渣位相显微镜检查示3例为肾小球源性血尿。6例血红蛋白、白蛋白、血肌酐均在正常范围，5例补体C3降低，1例IgA升高，IgG、IgM降低各1例。

2 结果

2.1 NCS诊断依据 6例行双肾及肾静脉彩色多普勒超声(彩超)检查示：4例左肾长径大于右肾，2例左肾长径短于右肾；近肾门处和夹角处左肾静脉内径比值均>3，夹角处和近肾门处血流速度比值均>3， 符合NCS诊断标准[5]。

2.2 病理检查 6例均行肾穿刺活检术，并由资深病理医师阅片。病理检查结果示：4例为IgAN(Lee Ⅱ级、Lee Ⅲ级、Lee Ⅲ～Ⅳ级、Lee Ⅳ级各1例)，1例为膜性肾病Ⅰ期，1例为肾小球轻微病变。光学显微镜(光镜)下见：1例17个肾小球中有1个纤维性新月体形成伴基底膜增生，免疫荧光检查未见异常；5例肾小球系膜细胞不同程度增生，伴有肾小管灶状萎缩及蛋白管型，肾间质不同程度炎性细胞浸润，其中4例免疫荧光检查示：IgA沉积(++)，3例同时有补体C3沉积；1例IgG沉积、IgG4沉积均(++)，补体C3沉积(+)。

2.3 治疗方法 2例合并IgAN者多次24 h尿蛋白定量>1.0 g，给予糖皮质激素及吗替麦考酚酯口服；4例24 h尿蛋白定量<1.0 g，给予保肾治疗；1例IgAN伴有扁桃体增大者行扁桃体切除术，术后24 h尿蛋白定量由0.84 g降至0.17 g。

3 讨论

3.1 发病原因 NCS是左肾静脉在腹主动脉和肠系膜上动脉形成的夹角或腹主动脉和脊柱间的间隙处，受机械挤压后导致左肾静脉(左生殖静脉、左肾上腺静脉、左输尿管上段静脉、左腰静脉等)回流受阻，从而引起属支静脉内压增高，所产生的一系列临床症候群。正常情况下，下腔静脉位于腹主动脉右侧，右肾静脉直注入下腔静脉，行程短而直。而左肾静脉则需穿行于主动脉和肠系膜上动脉之间的夹角，跨越腹主动脉前方后注入下腔静脉，因此左肾静脉远比右肾静脉长。肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角被肠系膜、脂肪、淋巴结和腹膜等填充，使左肾静脉不致受到压挤[2]。肠系膜上动脉从腹主动脉发出，并与后者形成45°～60°夹角[6]，当夹角<45°或间距缩短时，如肠系膜上动脉分支或起源异常、部分青少年身高速增、脊柱过度伸展、术后导致腹腔脏器下垂等，则可能出现血尿、蛋白尿、腰痛、生殖静脉曲张、直立性调节障碍等临床表现[1]。

3.2 临床特点 NCS临床表现无特异性，主要表现为血尿、蛋白尿、腰痛等，以非肾小球性血尿最为常见，和慢性肾小球肾炎表现相似。对于体型瘦高的儿童、青少年出现间断性血尿，运动后或体位改变后尿中红细胞明显增多时，应该警惕NCS，可行经济、可靠的左肾静脉彩超明确诊断[7]。随着对NCS认识的提高以及影像学检查技术的发展，NCS临床检出率逐渐升高[8]，与此同时合并肾小球肾炎的现象也逐渐增多，其中以合并IgAN最常见[9]，主要临床表现为反复性血尿和(或)蛋白尿，平卧位亦可出现，病史较长，行新鲜尿沉渣位相显微镜检查为肾小球源性或混合性血尿，以肾小球源性血尿为主，24 h尿蛋白定量不等。本组4例男性，2例女性，体重指数偏低，5例为青少年，符合NCS发病特点。故对于病情进展缓慢，长期间断血尿和(或)蛋白尿的偏瘦体型患者，应注意排除NCS的可能。本组4例左肾较右肾增大饱满，考虑与左肾静脉长期压迫致左肾淤血肿胀有关[10]。仅1例病理诊断为肾小球轻微病变，余5例诊断NCS后给予保守治疗仍出现间断性血尿或蛋白尿，与患者沟通后行肾穿刺活检后均发现存在慢性肾小球肾炎。4例IgAN患者中2例前驱感染后加重血尿，3例同时存在不同程度扁桃体增大并建议行扁桃体切除术，其中1例行扁桃体切除术后24 h尿蛋白定量较前明显降低。由此可见，NCS常合并IgAN，尤其是前驱感染加重血尿，同时伴有扁桃体增大者更应注意是否合并IgAN。本组1例膜性肾病Ⅰ期患者有口干症状，抗核抗体谱中干燥综合征A抗体、52kDa蛋白抗体均阳性，唇腺活检示灶状淋巴细胞浸润，细胞数>50，可明确诊断为干燥综合征，肾穿刺活检示膜性肾病Ⅰ期，因本例光镜下可见肾小球系膜细胞局灶节段性轻度增生，为不典型膜性肾病，与陈丽萍和叶玉燕[11]报道有所不同，考虑与合并干燥综合征有关。

3.3 诊断要点 根据临床经验，当NCS患者24 h尿蛋白定量>1.0 g，且无肾穿刺活检绝对禁忌证时，应建议行肾穿刺活检术。但本组4例24 h尿蛋白定量<1.0 g，行肾穿刺活检术证实3例合并慢性肾小球肾炎；1例肾小球光镜和电镜均提示有肾小球轻微病变，若按既往诊断经验有漏诊肾小球肾炎可能。由此，NCS患者若24 h尿蛋白定量>1.0 g，应常规行肾穿刺活检术明确慢性肾小球肾炎的病理类型[8]；若NCS患者24 h尿蛋白定量<1.0 g，仍有必要结合临床症状及其他实验室检查结果进一步评估行肾穿刺活检术的必要性，以免延误病情[12]。

3.4 鉴别诊断 NCS和慢性肾小球肾炎临床表现相似，故易误漏诊。笔者总结二者主要鉴别要点如下：①发病人群：NCS好发于瘦高体型青少年[13]；慢性肾小球肾炎受遗传因素和环境因素影响大，可发生于任何年龄段人群。②血尿：NCS多表现为间断性血尿，体位改变或活动后加重，行新鲜尿沉渣位相显微镜检查多为形态均一正常的非肾小球源性血尿；慢性肾小球肾炎多表现为反复性或持续性肾小球源性血尿，前驱感染可加重血尿，尤其是IgAN[14]。对于高度怀疑NCS同时伴混合性血尿患者，应警惕是否合并慢性肾小球肾炎[11]。③蛋白尿：NCS多表现为直立性蛋白尿，静卧状态下24 h尿蛋白定量较低[14]，一般当24 h尿蛋白定量>1.0 g或静卧状态下和活动状态下24 h尿蛋白定量差值较大时[15]，建议行肾穿刺活检判断是否合并慢性肾小球肾炎[9]。慢性肾小球肾炎患者蛋白尿与体位无关，多为轻度，部分患者可出现大量蛋白尿，甚至表现为肾病综合征。④血压：NCS很少表现为高血压，有文献报道NCS患者可出现严重的低血压[16]；慢性肾小球肾炎多合并高血压病。⑤伴随症状：NCS患者可伴有全身倦怠，左侧腰肋部不适或疼痛，生殖静脉曲张[17]、直立性调节障碍；慢性肾小球肾炎可同时伴有其他免疫系统疾病[18-19]。

综上，NCS可单独存在，也可合并慢性肾小球肾炎。对于有间断性血尿和(或)蛋白尿的瘦高体型儿童及青少年患者，临床医师应该警惕是否存在NCS，尤其是运动后或体位改变后尿红细胞明显增多时，可行左肾静脉彩超筛查。若血尿和(或)蛋白尿反复存在，应警惕合并肾小球肾炎。

[1] 张卫星.胡桃夹综合征的诊治进展[J].现代泌尿外科杂志,2014,19(1):10-14.

[2] 高逸冰.胡桃夹综合征的诊断和治疗[J].医学研究生学报,2013,26(8):868-870.

[3] 付维林,贾策.胡桃夹综合征1例报告[J].武警医学院学报,2011,20(4):321,323,封3.

[4] 胡海棠,张堃芳,潘健怡,等.30例IgA肾病临床与病理分析[J].中国医药,2007,2(6):344-345.

[5] 梁德良,车艳波,罗忠丽,等.二维及彩色多普勒超声诊断左肾静脉压迫综合征的临床价值[J].中国超声诊断杂志,2006,7(10):729-732.

[6] 黄鑫,王渊,唐莎,等.左肾静脉压迫综合征合并IgA肾病患者的临床分析[J].临床肾脏病杂志,2015,15(1):16-20.

[7] 崔林刚,孟庆军,徐全全,等.彩超及CTA对胡桃夹综合征的诊断价值[J].现代泌尿外科杂志,2012,17(4):371-373,386.

[8] 李晓毅,汪贤聪,王欢岚,等.13例左肾静脉压迫综合征合并肾实质性疾病报告[J].中国药物经济学,2014(6):114-115.

[9] 林沁,庄永泽,卢金福.左肾静脉压迫综合征合并肾小球疾病26例临床病理分析[J].福州总医院学报,2011,18(1):44-45.

[10]卜凡文,陈慧霞,姜莉,等.胡桃夹综合征合并肾脏器质性病变的超声诊断与临床研究[J].中国中西医结合影像学杂志,2015,13(5):518-520,538.

[11]陈丽萍,叶玉燕.胡桃夹现象合并膜性肾病5例临床特点分析[J].浙江临床医学,2014,16(3):410-411.

[12]陈香美,谢院生.重视延缓IgA肾病进展的基础和临床研究[J].中华肾脏病杂志,2004,20(4):235-237.

[13]刘艳,刘殿成,杨祖星,等.胡桃夹综合征合并肾脏疾病28例临床分析[J].武警后勤学院学报,2015,24(9):728-730.

[14]关米洁,李彤,何永成,等.胡桃夹综合征合并IgA肾病12例临床分析[J].实用医学杂志,2014,30(19):3148-3150.

[15]白继琼,张翥,马继伟,等.胡桃夹综合征合并肾脏器质性疾病的诊治探讨[J].中国中西医结合肾病杂志,2012,13(10):899-900.

[16]Daily R, Matteo J, Loper T,etal. Nutcracker syndrome: symptoms of syncope and hypotension improved following endovascular stenting[J].Vascular, 2012,20(6):337-341.

[17]司徒杰,邱剑光,蒲小勇,等.精索静脉曲张与左肾静脉压迫综合征相互关系的研究[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2010,4(5):414-417.

[18]Juliana A B, Novakb J. IgA nephropathy: an update[J].Curr Opin Nephrol Hypertens, 2004,13(2):171-179.

[19]Alexopoulos E. Treatment of primary IgA nephropathy[J].Kidney Int, 2004,65(1):341-355.

Clinical Analysis of Nutcracker Syndrome Complicated with Chronic Glomerulonephritis

SUN Ya-di, CUI Wen-peng, CUI Ying-chun, ZHANG Min, YOU Zhen-zhen, ZHOU Wen-hua

(Department of Nephrology, the Second Hospital of Jilin University, Changchun 130041, China)

Objective To discuss clinical characteristics of nutcracker syndrome (NCS) complicated with chronic glomerulonephritis in order to improve clinician's understanding of the disease. Methods Clinical data of 6 patients with NCS complicated with chronic glomerulonephritis admitted during January 2013 and January 2016 was retrospectively analyzed. Results There were 4 males and 2 females, and mean age was (22.33±6.72) years old. The first symptom was hematuria in 3 patients, lumbago in 2 patients and proteinuria in 1 patient respectively. All patients had proteinuria, and 5 had hematuria simultaneouly in the course of the disease. NCS was confirmed by Doppler sonography, and further renal biopsy was performed to confirming the diagnosis of combination of chronic glomerulonephritis. Among the patients, there were 4 patients with IgA nephropathy (LeeⅡ, LeeⅢ, LeeⅢ-Ⅳ, LeeⅣ respectively), 1 with membranous nephropathy and 1 with minimal change of the glomerular respectively. The 2 patients combined with IgA nephropathy were given glucocorticoid and Mycophenolate Mofetil treatments, and the left 5 patients were given conservative treatment. Tonsillectomy was performed in 1 patient with IgA nephropathy and tonsillar enlargement. Conclusion NCS can exist alone, and it also can combine with chronic glomerulonephritis, and therefore NCS patients combined with hematuria and (or) proteinuria should do renal biopsy to further confirm whether it combines with chronic glomerulonephritis or not, and it can help to prevent misdiagnosis and missed diagnosis.

Renal nutcracker syndrome; Hematuria; Proteinuria; Glomerulonephritis； Misdiagnosis

吉林省科技厅项目(20150520034JH、20160414014GH)；吉林大学白求恩计划项目(2015214)；吉林省卫生计生委课题(2009Z039)

130041 长春，吉林大学第二医院肾病内科

周文华，E-mail:153762368@qq.com

R692

A

1002-3429(2017)07-0082-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.07.025

2016-11-14 修回时间：2017-04-23)