焦喜林，王振全，陈金辉，苗玲玲

直肠Dieulafoy病漏诊多次手术反思

焦喜林，王振全，陈金辉，苗玲玲

目的 探讨混合痔并直肠Dieulafoy病的临床特点，以减少漏诊。方法 对我院收治的1例混合痔并直肠Dieulafoy病的临床资料进行回顾性分析。结果 本例为68岁男性，因间断便血、肛门坠胀感1年余入当地肛肠专科医院，按混合痔在骶管麻醉下行外剥内扎术，术后反复便血，按术后出血再次手术2次，均未能有效止血及确定出血原因。入我院后仍按痔术后出血进行手术，术中补充诊断直肠Dieulafoy病，予缝扎处理，痊愈出院，随访1年未见复发。结论 直肠Dieulafoy病临床少见，病变微小，与混合痔并存时诊断困难；对反复下消化道出血而无其他症状者，应疑及本病，应行进一步检查以明确诊断。

Dieulafoy病；痔；手术后出血；漏诊

Dieulafoy病是一种以黏膜下恒径动脉破裂出血为特征的疾病，由于病灶小,位置隐匿,导致临床诊断和治疗困难，漏诊和误诊率均较高。我科近期收治混合痔并直肠Dieulafoy病1例，在外院及我院住院早期曾一度漏诊直肠Dieulafoy病，按痔予多次手术治疗后反复出血，在我科行第5次手术时方确诊直肠Dieulafoy病，经病变动脉缝扎等处理控制出血，现总结诊疗经过如下。

1 病例资料

男，68岁。因间断便血、肛门坠胀感1年余就诊。患者1年前出现间断便血、肛门坠胀感，入当地肛肠专科医院，按混合痔在骶管麻醉下行外剥内扎术，手术顺利，术中出血量不多。术后48 h去除肛门压迫凡士林纱条，于去除纱条后16 h开始排鲜血便，予止血药及局部压迫止血处理，效果不明显。即在骶管麻醉下再次手术，术中见肛管直肠创面有少量渗血，未见明确活动性出血，对痔切除创面予以缝扎，局部凡士林纱条压迫结束手术。术后早期未见进一步出血，术后48 h去除肛门压迫凡士林纱条，于去除纱条后14 h患者排鲜血便3次，每次出血量150～400 ml，出血前患者感下腹部及盆腔有隐痛及温热感。行第3次手术，但术中仍未见明确活动性出血，为明确反复出血原因及部位，于第3次术后4 h急诊入我院。有高血压病史8年，平素口服降压药物，血压控制可；无肝硬化及血液疾病等病史。查体:体温36.3℃，脉搏76/min，呼吸19/min，血压140/88 mmHg。皮肤、黏膜无黄染及出血点。心肺及腹部查体未见明显异常。肛门周围无明显红肿，肛门内有凡士林纱条压迫。入院仍诊断为混合痔术后出血，经术前准备后再次在骶管麻醉下行手术治疗。术中见截石位3:00、7:00方向齿状线有2个创面，以7：00方向创面大，2.0 cm×1.0 cm×0.8 cm，创面有丝线缝合，直肠未见肿物及溃疡，未见明确活动性出血，拆除丝线，创面予可吸收线缝扎，上端予加强缝扎，肛门放置凡士林纱条包绕的引流管压迫创面并引流，术后观察引流管引流量少，术后48 h拔除引流管。拔除引流管后19 h再次排鲜血便，因患者术后反复出血，手术未能确定出血原因及部位，决定加强保守治疗，予止血药物，肛门内以弗雷尿管囊内注水牵引压迫止血等，出血一度控制。5 h后患者翻身压迫直肠弗雷尿管及周围有较多鲜血溢出，出血量约800 ml，即在骶管麻醉下再次行肛门直肠探查术，术中见截石位11:00方向齿状线上方3 cm处有一活动性动脉出血点，局部无溃疡及糜烂，明确诊断为直肠Dieulafoy病。予钳夹止血，扩肛后进一步观察肛管直肠未见其他活动性出血，出血处动脉以可吸收线“8”字缝扎，其上方0.5 cm以可吸收线缝扎，肛门放置凡士林纱条包绕的引流管。术后引流量减少，术后48 h拔除引流管未再出血。术后7 d患者痊愈出院，随访1年未发现肛门出血。

2 讨论

Diculafoy病又称黏膜下恒径动脉综合征，1898年由法国病理学教授Paul Georges Dieulafoy首次描述并命名[1-2]。Diculafoy病是引起消化道大出血少见而非罕见的原因，约占消化道出血总病因的2%[3-4]，是由于胃肠、胆道或支气管壁血管畸形，供血动脉进入黏膜下后，未逐渐变细形成毛细血管，而一直保持管径不变凸出于管腔内，在外界因素作用下破裂或自发性破裂致急性腔道大出血。95%的Dieulafoy病发生于胃部，主要位于贲门与胃连接部6 cm范围内[5-10]。近年来由于诊疗技术的提高，发现Dieulafoy病除可发生于胃部外[11-12]，还可发生于十二指肠[13-14]、小肠[3,15]、结肠[16-17]、阑尾[18-19]、胆囊[20-21]、直肠[6,22]及支气管[23]等部位。直肠Dieulafoy病临床少见[5-6]，病变微小，尤其是无活动性出血时，临床诊断困难，有时可出现危及患者生命的消化道大出血。

Dieulafoy病发病急，出血量大，一旦破裂出血，可出现血压下降、血栓形成，此时出血可停止，原来裸露的血管潜入黏膜下，易误诊、漏诊；若血压上升或血栓脱落，可再次发生大出血，故出血呈周期性、反复发作的特点。若在未明确诊断的情况下急诊手术，术中多难以发现出血病灶，是造成本例漏诊致术后反复多次手术的主要原因。

本例有高血压病史，无肝硬化及血液疾病等病史，术后出血有明确的规律性，出血均发生在凌晨3:00～4:00，出血间隔72 h，分析出血有规律性的原因为术后48 h去除直肠压迫后，肠内容物腐蚀病灶一定时间后血痂脱落出血。患者出血前感觉下腹部及盆腔有隐痛及温热感，后几次出血前患者有明显预感，可能与肠道内出血刺激直肠有关。混合痔切除术后出血多与手术创面有关，但本例4次手术均未见创面活动性出血，第5次手术见截石位11:00方向齿状线上方3 cm有一活动性动脉出血点，确诊直肠Dieulafoy病，予缝扎处理，最终控制出血。

本例病变初期在基层医院就诊，因痔诊断明确，予手术治疗，对于术后出血简单考虑为痔术后出血；术后患者再次出血，因诊治经验所限，想当然按痔手术创面出血再次进行手术探查、创面缝扎及压迫处理，虽未找到出血原因及部位，但有效控制了出血。患者到我院后出血已停止，我们仍凭经验按痔术后出血予止血药及再次手术处理创面出血，分析椎管麻醉后血压有所下降可能是前几次手术未见活动性出血的原因。患者病变部位位于截石位11:00方向致手术观察受限，造成漏诊。

本例提示，对痔手术后反复间歇性大出血者应疑及直肠Diculafoy病，术前应尽可能完善各项检查，以明确出血原因及部位，如出血活动期进行肛门直肠镜检查可明确诊断，再行手术治疗可有效控制出血[24]。对术前、术中不能确定出血部位者，超声多普勒引导下痔动脉结扎术对临床诊断有一定帮助[25-26]。Morinaga等[27]于1995年首次报道超声多普勒引导下痔动脉结扎术，发现该术式具有术后疼痛轻、恢复快及患者满意度高的优点。因直肠恒径动脉直径大于痔动脉，更便于探查，故该方法对于术中不能确定出血部位及原因的直肠Dieulafoy病有重要的临床诊断意义。另外，笔者体会，肛肠手术宜采取俯卧折刀位，可使观察更为全面，操作更为便利，以减少漏误诊。

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050082 石家庄，解放军白求恩国际和平医院普外二科

R573.2

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1002-3429(2017)07-0048-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.07.016

2017-03-06 修回时间：2017-05-20)