刘小民，李双梅，谢 庆，陈晓霞，欧阳淑怡

［广东省心血管病研究所心外科手术室广东省华南结构性心脏病重点试验室广东省人民医院（广东省医学科学院），广州510100］

锥型重建技术治疗三尖瓣下移畸形矫治的护理配合

刘小民，李双梅，谢 庆，陈晓霞，欧阳淑怡

［广东省心血管病研究所心外科手术室广东省华南结构性心脏病重点试验室广东省人民医院（广东省医学科学院），广州510100］

目的总结26例锥型（Cone）重建技术应用于先天性心脏病三尖瓣下移畸形矫治的护理配合方法。方法对26例三尖瓣下移畸形的患者行锥型重建术，术前加强营养，积极强心、利尿，术中密切观察心电图变化，适当延长麻醉诱导过程，术后积极预防肺动脉高压危象。结果26例患者治疗效果满意，无1例死亡，顺利出院。结论术前物品准备齐全，术中充分了解手术步骤，密切观察手术进程，精准的手术配合，是手术成功的重要保证。

Ebstein′s畸形；锥型重建；护理配合

Ebstein′s畸形，即三尖瓣下移畸形是一种非常少见的三尖瓣关闭不全的先天性心脏病，占所有先天性心脏病不到1%［1］。先后有多种外科矫治方法，如Daneilson法，Hetzer法，Carpentier法等。Da Silva于2007年在对Carpentier技术改进的基础上，形成了锥形整形法（Cone Procedue）（Cone重建技术），此技术通过充分游离并顺时针转动三尖瓣瓣膜，保留膜与右心室心尖部的连接，并保证锥形底部全周与三尖瓣解剖瓣环的良好对合，Cone重建技术保留了隔瓣区域，形成了中心性舒张期血流，其在瓣膜成形方面有较好的适用性，且技术操作重复性佳，被广泛用于新生儿乃至成人Ebstein′s畸形矫治［2］。2014年1月至2016年5月，广东省人民医院为26例Ebstein′s畸形患者实施Cone重建技术，效果满意，现就护理配合总结报告如下。

1 临床资料

本组26例中男6例，女20例，年龄（25.39±17.40）岁，体质量（39.56±21.18）Kg，其中伴房间隔缺损7例，室间隔缺损1例，卵圆孔未闭4例，术前重度三尖瓣反流21例，极重度5例，因预激综合征术前内科行射频消融术2例。

2 手术方法

手术在患者全身麻醉低温体外循环下进行，采用胸骨正中切口，常规主动脉和上、下腔静脉采用直角插管方法，灌注冷晶体心肌保护液，采用右心房切口，将三尖瓣前瓣、隔瓣、后瓣从现在的瓣环上游离下来，保留三尖瓣游离缘处的腱索。用5-0 Prolene线带垫片间断缝合，缝闭后三尖瓣瓣环，三尖瓣瓣环缩小至与游离下来的三尖瓣大小相匹配；隔瓣与后瓣连续缝合，形成向心尖连接；把游离三尖瓣顺时针旋转，间断缝合把三尖瓣上提至固有瓣环上，再用6-0 Prolene线连续缝合，完成三尖瓣重建。

3 结 果

本组主动脉阻断时间为（144.76±49.36）min，体循环阻断时间为（82.06±26.94）min，术程顺利。其中7例加行Gleen术，5例行房间隔造口留小孔，1例行房间隔扩大术。术后经食道多普勒超声（TEE）监测成形效果满意，顺利出院。术后随访1年，除1例极重度反流术后变为中度反流，其余均为轻度反流。

4 护 理

4.1 术前准备

4.1.1 患者准备 术前完善各项检查，强心、利尿，减轻肝肿大、腹水等右心衰竭症状，积极做好患者及患者家长的思想疏导工作，消除其恐惧心理和焦虑情绪。

4.1.2 特殊用物准备 除常规体外循环用物外，还包括各式的血管阻断钳，精细镊子、针持及各式Prolene线，Core-Tex缝线；配好血管活性药物，如多巴胺、米力农、硝酸甘油，装上注射泵备用。准备心外膜起搏导线及延长线，两个注射器（或狄克氏），必要时准备瓣膜测环器、测瓣器，生物瓣或机械人工瓣膜。按需要准备生物蛋白胶、止血纱布，防黏连Core-Tex心包膜等。

4.2 术中配合

4.2.1 巡回护士的工作要点 （1）麻醉配合。患者进入手术间后，巡回护士配合麻醉医师完成术前诱导麻醉，密切观察心电变化，因Ebstein′s畸形患者有极度扩大的右心房，并伴有明显的三尖瓣反流，使血液在右心房内潴留，潴留的血液犹如一个仓库，使药物释放的时间延长，从而导致经静脉给药起效延迟，易进而引起用药过量［3］，因此，应适当延长麻醉诱导的过程，耐心观察用药效果，以避免由药物过量引起的严重血液动力学后果。准备常用抢救药物与仪器设备，协助麻醉师完成各项穿刺操作。（2）体位准备及皮肤管理。患者仰卧位，肩背部用硅胶软垫垫高10 cm左右，使胸骨向前突出，两上肢平放于身体的两侧并用布类包裹，各类管道放置合理，避免拉扯脱管。Ebstein′s畸形患者术前常有肝肿大，腹水，皮肤水肿等右心衰竭症状，末梢循环差，皮肤薄，发生压疮的几率大大增高，受压部位的骨隆突处涂以赛肤润，并以硅胶垫保护，每2 h转动头部及外踝，使用一次性下垫式暖风毯，吹风后能使暖风毯鼓起，达到局部减压的作用，以防压疮。本组患者无压疮发生。（3）正确配制血管活性药物，积极预防心律失常。Ebstein′s畸形患者的右心室小且收缩力受损，加之手术创伤、心肌缺血等多种因素影响，心肌功能会进一步下降［3］。因此，常规配备米力农、异丙肾上腺素、多巴胺，由于患者术前常合并心律失常，术中行房化右心室折叠术时，可损伤冠状动脉而诱发心律失常［4］，术中须密切观察心电图，密切关注血气分析，及时发现并纠正电解质异常。应尽量避免反复冲水导致心肌水肿，备好利多卡因等药物，准备临时起搏导线及起搏器，发生传导阻滞及时安装。若成形失败，将再次成型或紧急行瓣膜置换术等。

4.2.2 器械护士的配合 （1）体外循环建立。在体外循化肝素化前，分离出上腔及右肺动脉后，常规置入主动脉插管及上腔静脉直角插管，建立体外循环。由于Ebstein′s畸形患者三尖瓣反流严重，右心房巨大，插下腔管操作时容易压迫心脏引起心律失常，所以上腔静脉置入后即时开机，引流右心房血液，有利于置入下腔静脉管道。（2）Cone重建配合。切开右心房，吸引心腔内血液，探查心内结构，牵引线2-3针悬吊右心房，暴露三尖瓣。使用心房拉勾注意用力均匀，避免拉力过猛，影响瓣膜形态。用尖刀顺时针从三尖瓣前瓣移位的起点开始游离，将前瓣、后瓣和隔瓣游离下来，切断连接单个瓣叶和相应右心室表面的异常肌束或其他组织，保留瓣叶和右心室心尖部的连接。顺时针旋转后瓣游离缘，使其与前瓣隔侧缘缝合在一起，形成一个类似圆锥形状的新三尖瓣，5-0 Prolene线带垫片间断缝合，把后三尖瓣瓣环缝闭，三尖瓣的瓣环缩小至与游离下来的三尖瓣大小相匹配；隔瓣与后瓣连续缝合，形成向心尖连接；把游离三尖瓣顺时针旋转，用6-0 Prolene线间断缝合把三尖瓣上提至固有瓣环上，再用6-0 Prolene线连续缝合，完成三尖瓣重建。（3）Gleen手术的配合，经食道多普勒超声的应用。对于严重Ebstein′s畸形的患者，术后右心衰竭风险较大，为有效防止右心衰竭，减轻右心血液过多，远期可有效避免右心室增大。其中7例患者在术中加行Gleen术，5例行房间隔造口留小孔，1例行房间隔扩大术。大多数研究者认为平均肺动脉压<18 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或更理想一点<15 mmHg，同时计算所得的肺血管阻力小于2 unites/m2，即可行Glenn手术［5］。术前、术后予经食道多普勒超声评估三尖瓣功能，对手术具有指导和评价的重要意义。麻醉后放置食道超声探头，操作应轻柔，避免反复拨插，引起食道黏膜出血。术中妥善固定，避免探头拨出，如术中食道出血，应及时吸除，避免流入气道。术后食道探头予浸泡消毒，纯水冲净后，放于经食道多普勒超声器具干燥柜内储存。（4）计划性二次手术的配合。Ebstein′s畸形患者因三尖瓣功能的不断变化，再次手术可能性高，应对下次手术做好充分准备。包括术中避免胸膜破开及过多游离，彻底止血，减少止血纱残留，应用G-TEX心包膜，使用钢丝，防止黏连。手术记录应详尽描述解剖结构和手术过程。

5 小 结

Cone重建技术应用于三尖瓣下移畸形矫治，使重建的瓣膜有效覆盖瓣环，形成舒张期血流，对Ebstein′s畸形患者瓣膜功能保存较好，远期抗反流能力增强。精准的手术配合，是手术成功的重要环节。其中术前物品准备齐全，术中充分了解手术步骤，密切观察手术进程，熟练配合；正确、及时应用血管活性药物等是三尖瓣下移畸形矫治护理配合关键。

［1］VOUHE P R.Management of neonatal Ebstein′s anomaly：towards arational approach［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2014，45（3）：556-556.

［2］高强，李晓华，温树生.三尖瓣下移畸形重建技术的进展之锥形（Cone）重建［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2016，23（3）：280-283.

［3］张家骏，简道林，唐先梅.96例新生儿手术的麻醉处理［J］.实用临床医学，2003，6（16）：33-34.

［4］吴清玉.心脏外科学［M］.济南：山东科技技术出版社，2003：480-485.

［5］吴清玉，闰军，萧明弟，等.搏动性双向腔静脉肺动脉吻合手术的临床应用［J］.中华医学杂志，2001，81（4）：208-211.

R541.1

：A

：1007-9688（2017）01-0103-02

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.01.28

2016-10-20）

刘小民（1983-），女，护师，研究方向心血管外科。

李双梅，E-mail:youerjia@sohu.com。