谢 庆，李双梅，卢嫦青，欧阳淑怡，黄世杰，黄 晶

［广东省心血管病研究所心外科手术室广东省人民医院（广东省医学科学院），广州510080］

肺动脉单源化手术治疗肺动脉闭锁合并室间隔缺损与大型侧支主肺动脉患者的护理配合△

谢 庆，李双梅，卢嫦青，欧阳淑怡，黄世杰，黄 晶

［广东省心血管病研究所心外科手术室广东省人民医院（广东省医学科学院），广州510080］

目的总结肺动脉单源化手术治疗肺动脉闭锁（PA）合并室间隔缺损（VSD）与大型侧支主肺动脉（MAPCAs）患者的护理配合经验。方法广东省人民医院2005年1月至2015年11月共为41例肺动脉闭锁合并室间隔缺损与大型侧支主肺动脉患者施行肺动脉单源化手术，其中男25例，女16例，年龄2 d～12岁，体质量（3.10～23.50）kg。护理配合重点是术前参与复杂手术病例讨论，明确手术方案及步骤，提前备好手术用物，加强术中各环节的掌控，熟练地配合外科医生。结果手术死亡8例，死亡率为19.51%，其余均顺利出院。随诊患者2例肺动脉发育尚不满意，其余31例患者肺动脉明显发育，基本达到生理所需。结论术前手术室护士参与手术病例讨论，正确准备手术器械及用物，护士的专业技能、配合技巧及应对能力是外科医生顺利完成复杂手术的重要保障。

肺动脉单源化；肺动脉闭锁；室间隔缺损；大主肺动脉侧支血管；护理配合

肺动脉闭锁伴室间隔缺损（pulmonary atresia with ventricular septal defect，PA/VSD）是一种严重的发绀型先天性心脏病，约占先天性心脏病的0.2～2.0%［1］，合并大的主肺动脉侧支血管（major aortopulmonary collateral arteries，MAPCAs）是本病解剖学的一个最突出的特点，发病率不足1/10 000［2］，该病自然病死率高，其复杂的变异性使其一直成为心脏外科治疗的难点，其中主肺动脉侧支血管的处理成为手术治疗中的重点环节。肺动脉单源化（unifocalization，UF）于1980年由Haworth首先提出，是指将主肺动脉侧支血管断下来，吻合到固有肺动脉上，然后与右心室流出道连接，使肺血供更接近生理状态，其手术难度较大。广东省人民医院2005年1月至2015年11月共为41例PA/VSD/MAPCAs的患者施行UF手术，现将护理配合报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

PA/VSD/MAPCAs患者共41例，均采用UF手术治疗，其中男25例，女16例，2 d～12岁，体质量（3.1～23.5）kg。术前均经胸部X线片、心电图、超声心动图检查，心导管造影及计算机X射线断层扫描（CT）检查评估固有肺动脉的发育情况，全面了解侧支血管的分布，起源、走向及供应肺血的来源等。其中左肺动脉（LPA）直径（3.69±0.86）mm，右肺动脉（RPA）直径（4.17±1.51）mm；41例固有左、右肺动脉均存在并有共汇肺动脉，直径（4.05±0.76）mm。

1.2 手术方法

41例均行UF一期根治术，其中胸骨正中＋左/右后外侧切口13例，正中切口28例。41例患者固有肺动脉存在并有共汇处，行单源化＋根治手术，即将主肺动脉侧支血管逐步融合，与固有肺动脉连接，同时修补心内畸形，重建右心室流出道。

2 结果

手术早期死亡8例，病死率高，为19.51%，其中术后重度低氧血症3例，术后重度低心排血量综合征4例，肺部感染1例。其余33例均顺利出院，随诊3～18个月，恢复良好，均无严重心律失常出现。门诊复查心脏计算机X射线断层扫描，2例肺动脉发育尚不满意，继续随诊，其余31例肺动脉明显发育，基本达到生理所需。

3 护理配合

3.1 参与术前讨论

PA/VSD/MAPCAs的患者结构和分布变异很大，进行UF手术难度大，医生会根据患儿肺血管的解剖和形态等具体情况，个体化制定最佳的手术方案：分期手术或UF一期根治手术。手术护士必须参与术前手术病例的讨论，才能更全面地掌握手术的信息，包括手术方案与步骤，特殊手术器械与用物，医生的要求与习惯，术中可能遇到的意外情况与应对措施等。我们只有做到有计划，有准备，灵活应对，主动默契，才能协助外科医生完成高难度手术。

3.2 患儿的准备

术前了解患儿的体质量，身体状况、血管充盈度及经皮血氧饱和度等，根据患儿具体情况准备手术用物。由于此类先天性心脏病复杂，家长焦虑、恐惧，手术室护士应在术前1 d与患儿家属进行沟通，增加护患之间沟通，取得患儿及其家属的信任。

3.3 特殊用物的准备

（1）根据患儿的出生天数或月、年龄及体质量准备器械用物：精细镊子，无创镊子，笔式针持，精细角度剪，Potts钳两把，Colley钳两把，压肠板，肺动脉探条，打孔器，各种型号Prolene缝线，Gore-Tex缝线。（2）根据手术需要备好各种管道/补片：如Gore-Tex人工血管，Gore-Tex心包膜，牛心包等生物补片。（3）其他用物，如戊二醛，婴儿尿管，冰袋等。（4）根据患儿具体情况准备止血药物及血制品。

3.4 巡回护士注意事项

3.4.1 体位摆放 （1）侧卧位：术前与外科医生共同把患儿摆向侧位，在腋下垫硅胶胸垫于变温毯下方，患儿胸前与背部各垫一布卷，使患儿固定不晃动。双下肢用棉布包裹，上侧腿屈曲，两腿间垫棉垫。两臂予棉布包裹前伸屈曲放于头侧＞90°，两臂间抱一棉垫。头部垫硅胶头圈，耳朵置于漏孔处。所有压迫部位外涂赛肤润保护皮肤，与皮肤接触的床单应柔软无皱褶，防止压红。（2）仰卧位：与传统正中开胸手术一致。

3.4.2 缺氧发作的观察与配合 肺动脉闭锁患儿缺氧发作是由于动脉导管痉挛或体循环阻力降低导致肺血突然减少所致。患儿进入手术间内哭闹或麻醉过程中容易出现缺氧发作，如患儿呼吸急促、发绀加重、氧饱和度下降等。巡回护士应减少或避免不良刺激，提前把室温控制在24℃～27℃，湿度50%～60%，进入手术间后尽早建立静脉通路，行术前麻醉，防止患儿过长时间哭闹。缺氧发作时，积极配合麻醉师实施抢救，提前备好抢救用物，并通知外科医生尽快进行手术。另一种情况是在开胸后和悬吊心包时，很容易出现突然的低氧血症和循环无法维持，对此紧急建立体外循环是唯一的解决办法。巡回护士应及时提供台上紧急所需用物，如缝线、体外管道等，并积极配合麻醉医师配置抢救药物。

3.5 器械护士配合要点

3.5.1 侧切口的配合 （1）患者左、右后外侧切口，打开胸膜后予温湿纱布包裹压肠板压迫肺组织以暴露心脏。（2）游离侧支前，电刀前端套胶套，以露出0.5 mm为宜，防止游离时误伤其他血管分支。（3）充分游离MAPCAs，以10号丝线过带套索标记，小的侧支血管直接10号丝线结扎离断。（4）放置引流管，关闭侧切口。

3.5.2 正中切口的配合 （1）正中锯开胸骨，切除心包，以0.6%戊二醛浸泡15 min，0.9%氯化钠溶液清洗3次后备用。（2）探查心脏外结构，找出标记的MAPCAs。充分游离左、右肺动脉至肺门处，使MAPCAs足够长，无张力。（3）用Prolene线缝制圆锥状心包管道备用（粗端为近心端，窄端为远心端），并预留舌形心包用于重建右心室流出道。（4）建立体外循环，控制或结扎小侧支血管，转流降温，阻断上、下腔静脉，主动脉根部灌注冷停搏液。（5）尖刀切开右心房，放置左心引流管，探查心内结构。（6）予Potts钳两把钳闭肺动脉共汇处两端，尖刀纵向剖开共汇处，予角度剪延长切口，用Prolene线将心包管道远心端与共汇处吻合。（7）尖刀切开右心室流出道，予探条探查出口大小，剪刀切除肥厚肌束疏通流出道，用心包补片修补室间隔缺损。（8）用Prolene线将心包管道近心端底边与右心室切口底边缝合，建立主肺动脉-右心室流出道连接，再将舌形心包缝合于主肺动脉-右心室流出道上方。（9）打孔器在主肺动脉-右心室流出道的心包管道上打孔，Colley钳1把和Potts钳1把分别钳闭MAPCAs两端，剪断MAPCAs，主动脉端用Prolene线缝闭，断端与心包管道行端侧吻合。（10）在血管吻合口上喷洒生物蛋白胶，予无菌纱布压迫止血；或予艾薇停微纤维止血粉铺盖于吻合口处止血。（11）缝合右心房切口，心脏排气后开放主动脉，心脏恢复搏动，撤体外循环（CPB），放置引流管，放置Gore-Tex防黏连心包膜，止血关胸。手术过程中如自体心包取材受限，可用人工材料代替如人工血管、牛心包等，此时应做好植入材料的核对与登记。

3.5.3 延迟关胸的配合 本组11例患者延迟关胸，其中4例为体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）支持，4例为重度低心排血量综合征，3例为低氧血症。行ECMO支持时，器械护士应积极配合外科医生保留原上腔静脉插管与升主动脉插管，备好夹管钳用于停止体外循环时直接与ECMO系统管路连接，妥善固定管道，注意无菌操作；及时与巡回护士清点手术所有器械、缝针等，特别是清点与记录好留于胸腔内的小弯钳、纱布等，在护理记录单上应双人签名确认，与重症监护室（ICU）护士进行交班时应再次签名确认，以减少护理安全隐患。4例ECMO支持延迟关胸患者分别于术后1 d、2 d和3 d行床边撤ECMO，其中2例撤机困难（家属放弃治疗），2例成功撤机并实施再次关胸，手术顺利（其中1例于术后5 d肺部感染无法控制死亡）。其余7例术后床边再次关胸，5例因重度低心排血量综合征和低氧血症，宣布死亡，其余2例手术均顺利，无严重护理并发症发生。

4 讨 论

PA/VSD/MAPCAs是一种较少见的复杂先天性心血管畸形，肺动脉发育程度和体肺侧支动脉的类型是决定手术难度和手术效果的重要因素［3］，采用何种手术方式治疗仍然是心脏外科医生面临的巨大难题［4］，特别是根治手术治疗后仍有很高的病死率。UF根治术的原则是：终止心外来源的肺供血（包括闭合动脉导管和先期的人工分流，结扎或介入栓堵残余的交通性MAPCAs），修补房间隔或室间隔缺损，重建右心室和绝大多数肺动脉段的肺动脉树之间的连续，即建立右心室到肺动脉的连续性和肺动脉的完全单源性供血［5］。自UF手术发明以来，该领域的外科技术发展日新月异，在知识与理念的不断更新中，治疗效果有了长足的进步，但仍有很大的提升空间。

近年来，随着介入技术的兴起和与外科手术相结合的杂交（Hybrid）技术的应用，手术策略上增加了联合治疗方案：体肺侧支栓塞联合心内畸形外科手术的镶嵌治疗，PA/ VSD/MAPCAs行UF+PA根治术的成功率大大提高。此时，在硬件上需要建立杂交手术室，在软件上培训相关的专业人员，成立专门化的先天性心脏病治疗组：组内人员利用各自优势通过联合协作，使患者获得最优化治疗。而此时给手术室护理工作带来了新的挑战，对护理配合以及体外循环各环节的衔接要求更高，护理人员由单纯外科手术配合向介入联合外科发展。手术室需要制定规范化的管理措施，突发情况应急预案，加强器械及抢救药物的管理，强化护理人员的培训，才能保障杂交手术的顺利进行［6］。

由于MAPCAs的起源和走行高度变异，外科医生常根据主动脉弓降部的类型和MAPCAs的起源走行特点来决定手术入路［7］，因此，手术室护士术前参与手术病例讨论，明确手术方式、手术要点及注意事项，根据手术需要查阅相关书籍文献，熟知PA/VSD/MAPCAs的病理解剖学特点，及时学习新知识、新技能，提高临床专业知识和实践能力，加强各种抢救应变能力，强化专业素质，是配合外科医生顺利完成复杂手术的关键。

［1］丁文祥，苏肇伉.小儿心脏外科学［M］.济南：山东科学技术出版社，2000：394-398.

［2］BEN D M，SHAFI M.Unifocalization of major aortopulmonary collateral arteries in pulmonary atresia with ventricular septal defect is essential to achieve excellent outcomes irrespective of native pulmonary artery morphology［J］.Thorac Cardiovasc Surg，2009，138（6）：1269-1275.

［3］邓喜成，李守军.肺动脉闭锁合并室间隔缺损的外科治疗策略［J］.中华胸心血管外科临床杂志，2010，17（1）：50-54.

［4］曾嵘，庄建，陈欣欣，等.肺动脉闭锁合并室间隔缺损及大型主一肺侧支动脉术后的管理［J］.中华小儿外科杂志，2010，31（1）：69-71.

［5］刘迎龙，沈向东，李守军，等.肺动脉融合术治疗肺动脉闭锁合并大主肺侧支动脉［J］.中华胸心血管外科杂志，2008，24（5）：304-308.

［6］宋秀棉，孙建荷，何丽.血管外科“一站式杂交”手术的护理管理［J］.解放军护理杂志，2010，27（8B）：1268-1272.

［7］沈立，谢业伟，龚谨，等.肺动脉闭锁伴室间隔缺损患儿的个体化外科治疗（附60例分析）［J］.中国医师杂志，2014，16（8）：1024-1027.

R541.1

：A

：1007-9688（2017）01-0100-03

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.01.27

2016-02-24）

国家自然科学基金（项目编号：1401255）；广东省国际合作项目（项目编号：2014A05053048）。

谢庆（1964-），女，副主任护师，Email：xieqingyuxi@126. com