贾建忠，魏斌斌，张 涛，张津生

经皮微创椎弓根钉内固定术治疗创伤性胸腰椎压缩骨折的临床效果分析

贾建忠，魏斌斌，张 涛，张津生

目的：研究经皮微创椎弓根钉内固定治疗创伤性胸腰椎压缩骨折的临床效果。方法：15例创伤性胸腰椎压缩骨折患者，受伤椎体位于T12-L3，均属于A3型骨折，均无脊髓神经损伤症状，采用经皮微创椎弓根钉内固定手术治疗，观察和记录手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间。15例患者均进行12个月随访，观察和记录手术前、手术后即刻、术后2个月、6个月、12个月在伤椎前缘高度的百分比、矢状面后凸Cobb角、椎间隙高度、VAS评分等指标的变化。结果：本组患者平均手术时间为（85.0±8.4）min，术中出血量为（80.8±17.8）mL，术后引流量为（3.2±0.8）mL，住院时间为（6.8±0.8）d，术后5～7 d均可戴腰围支具下床活动。术后住院期间均未出现严重伤口感染、医源性神经根损伤、椎弓根钉脱出、断裂等术后并发症。15例患者的术后各时间点VAS评分与术前相比差异均有显著统计学意义(P＜0.01)。15例患者术后各时间点的伤椎椎体前缘高度百分比、Cobs角与椎间隙高度与术前相比，均有显著恢复(P＜0.01)。术后随访过程中全部患者均未出现椎弓根钉脱出、断裂等术后并发症。结论：应用经皮微创椎弓根钉内固定治疗创伤性胸腰椎压缩性骨折的复位及固定效果良好，且具有手术创口小、出血量少、患者术后并发症少、疼痛轻、恢复速度快等优点。

经皮微创椎弓根钉内固定术；创伤；胸腰椎压缩骨折；临床疗效

胸腰椎骨折是临床中较为常见的一种骨科疾患，主要因暴力、外伤因素所致。临床上通常采用手术治疗的方式来恢复及确保患者的脊柱稳定性。后正中切口开放术式暨经椎弓根螺钉撑开复位短节段内固定术是治疗创伤性胸腰椎压缩性骨折的经典手术治疗方法，但该种术式需完全剥离椎旁肌，对脊柱后柱韧带复合体及软组织等结构产生较大的医源性伤害，患者术后恢复困难，常遗留腰背肌僵硬或胸腰背部疼痛等常见并发症，一定程度上制约了患者术后的功能恢复，影响其生活质量[1]。随着近年来微创手术技术的不断发展，经皮微创椎弓根钉内固定技术通过后外侧微小切口，经椎旁肌间隙的Wiltse入路，于直视下植入椎弓根钉，因其具有切口小，创伤小，恢复快，疼痛轻等优点[2]，在胸腰椎压缩骨折的治疗中逐渐推广应用，并取得显著进展。本研究应用北京富乐科技开发有限公司的微创系统进行经皮闭合椎弓根钉内固定治疗创伤性胸腰椎压缩性骨折15例，通过患者的术后伤椎前缘高度的百分比、矢状面后凸Cobb角变化、椎间隙高度以及VAS疼痛评分等指标来评估该方法的疗效和安全性，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2013年10月—2015年7月确诊并收治的无脊髓神经损伤症状的单节段胸腰椎骨折患者共15例，男12例，女3例；年龄24～43岁，平均（31.6±7.8）岁。根据损伤原因：车祸伤9例，重物砸伤2例，高处坠落伤4例，受伤时间1～5 d；组内所有患者入院后均给予腰椎X线、CT及MRI检查明确诊断，根据腰椎损伤节段所示：T124例，L16例，L23例，L32例。按照AO胸腰椎骨折分型[3]均属于A3型骨折，其中A3.1有11例，A3.2有3例，A3.3有1例；椎体压缩均小于1/2，CT显示均为椎管轻度狭窄，爆裂性骨折椎管矢状径短缩均小于30%；MRI显示均无脊髓神经损伤症状(Frankel E级)；所有病例均无病理性骨折及明显骨质疏松；均无复合性损伤或伴重要脏器损伤；均无糖尿病、肝肾功能障碍、血液疾病及凝血功能障碍等慢性合并症。

1.2 手术方法 15例患者常规行气管插管全身麻醉，取俯卧位并使用软枕垫于患者胸、髂部使腹部悬空，使腰段脊柱充分前凸行体位牵引复位。使用C型臂X线机透视下进行指引，应用4枚克氏针在受伤部位上下椎骨椎弓根处的皮肤上确定和标记行钻钉位置。行手术铺巾，从伤椎所在后正中线旁开3 cm，纵向各取长约1.5 cm作为手术切口。应用北京富乐科技开发有限公司的微创系统经切口于肌肉纤维间放入开口器至椎弓根部位，置入定位导针，沿导针方向置入分级扩张套管逐层扩张，置入操作通道管并固定。充分显露椎弓根进针点，在透视引导下行椎弓根骨道穿刺，与骨椎与矢状面成10°～15°角缓慢钻入伤椎双侧椎弓根。后将C型臂X线机更换至侧位，并确认骨性隧道位于椎弓根及锥体内，测定位置和深度后适度扩张骨性隧道，拧入带有开口或闭口螺钉延伸器的空心椎弓根螺钉，并用相同方法置入其余3根空心椎弓根螺钉。选取适当长度固定棒，经皮从切口纵向置入并通过螺钉延伸器插入两端上下椎弓根钉槽口内，于两螺钉尾部安装纵向撑开装置并适度撑开复位固定，拧入远端螺帽并锁紧。对侧固定棒也用上述方法进行固定。在C型臂X线机透视下观察骨折复位情况并进行矫正和复位，复位结束后将螺丝固定。应用生理盐水冲洗缝合手术切口并置入引流管，最后逐层缝合伤口。手术后常规预防感染使用抗生素3 d，辅以促骨愈合药物治疗，术后3 d佩戴胸腰支具下床行走活动，支具术后佩戴3个月。

1.3 观察指标 观察和记录手术时间、术中出血量、术后引流量及住院时间；对组内15例患者均进行12个月随访，观察和记录患者手术前、手术后即刻、术后2个月、6个月、12个月在伤椎前缘高度的百分比、矢状面后凸Cobb角、椎间隙高度以及疼痛视觉模拟评分指标的变化。VAS评分标准[4]包括：0分为完全无痛觉；1～3分仅为轻微痛感，不影响正常生活；4～6分为疼痛较为明显但能够忍受；7～10分为疼痛剧烈，不能忍受。VAS评分越低，疼痛缓解效果越明显。伤椎前缘高度百分比的计算公式[5]为伤椎前缘高度/[(伤椎上位椎体前缘高度+伤椎下位椎体前缘高度）/2]。

1.4 统计方法 采用SPSS 21.0统计软件进行分析，计量资料以()表示，正态分布资料行总体重复测量方差分析，组内两两比较进行LSD-t检验，P＜0.05表示有差异显著，结果具有统计学意义。

2 结果

本组患者手术时间为75～100 min，平均（85.0± 8.4）min，术中出血量为60～110 mL，平均（80.8± 17.8）mL，术后引流量为2.2～5 mL，平均（3.2±0.8）mL，住院时间为6～9 d，平均（6.8±0.8）d，术后5～7 d均可戴腰围支具下床活动。术后住院期间均未出现严重伤口感染、医源性神经根损伤、椎弓根钉脱出、断裂等术后并发症。15例患者的VAS评分由术前的（8.4±0.8）分下降至术后即刻的(2.4±1.2)分，术后12个月则下降至（0.8±0.4）分，与术前相比差异均有显著统计学意义(P＜0.01)。对组内所有患者均进行随访时间12个月。比较手术前后影像学资料，组内15例患者术后各观察时间点的伤椎椎体前缘高度百分比、Cobs角与椎间隙高度与术前相比，均有显著恢复(P＜0.01)，且在术后随访过程中15例患者均未出现椎弓根钉脱出、断裂等术后并发症，伤椎椎体前缘高度百分比、Cobs角与椎间隙高度差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 患者手术前后影像学指标及VAS评分情况（）

表1 患者手术前后影像学指标及VAS评分情况（）

椎体前缘高度百分比（%）矢状面后凸Cobb角（°）椎间隙高度（mm）VAS评分（分）术前61.6±3.4 23.8±1.8 21.2±1.8 8.4±0.8术后即刻61.6±3.4 23.8±1.8 21.2±1.8 8.4±0.8术后2个月61.6±3.4 23.8±1.8 21.2±1.8 8.4±0.8术后6个月61.6±3.4 23.8±1.8 21.2±1.8 8.4±0.8术后12个月61.6±3.4 23.8±1.8 21.2±1.8 8.4±0.8

3 讨论

胸腰椎压缩性骨折是创伤性脊柱、脊髓损伤中最为常见的骨折类型，由于其位于脊柱胸曲和腰曲衔接处，生物力学相对较集中，因此胸腰椎骨折的发生率最高，其引发的即刻或迟发性脊柱后凸畸形发生率也最高[6]。目前治疗无神经损伤的创伤性胸腰椎压缩性骨折多采用手术治疗，其目的是早期、最大限度的进行复位、矫正和恢复椎管管径，维持椎管内的通畅性，促进脊髓神经功能的早期恢复和晚期不稳定脊柱骨折导致的诸多并发症的有效预防[7]。传统术式多采用后路开放椎弓根钉内固定术式，创伤性较大，出血较多，术后恢复慢，加之术中需要对椎旁肌进行广泛剥离和牵拉，因此对脊神经背支的破坏较大，容易造成术后腰部力量减弱、顽固性腰背痛等晚期功能障碍或并发症，影响了手术疗效[8]。而椎旁肌的永久损害是胸腰椎压缩骨折术后不佳的主要原因[9]。Kevin等[10]研究发现，术后腰背僵硬、疼痛可能与切开手术术中需要剥离多裂肌止点，造成术后肌纤维瘫痕化，肌肉功能下降，肌纤维水肿及失神经改变有关，从而影响术后腰部活动，造成术后慢性腰痛。近年来脊柱微创外科技术得到前所未有的发展，经皮微创椎弓根钉内固定技术是近年来发展的新技术之一，国内外最新诸多临床报道其具有较明显的优越性。Lyu等学者[11]的随机大样本对照研究证明，经皮微创椎弓根钉内固定技术在获得与开放手术相似疗效的同时还能最大限度地减少手术相关并发症，并缩短了患者的康复时间。Giorg[12]的研究则发现该术式可以最大程度减少椎旁肌与脊柱附着点的破坏，减少对椎旁肌的脊神经背支（多为内侧支）的损伤。

本临床研究结果显示采用经皮微创椎弓根钉内固定治疗胸腰椎压缩性骨折的安全性较好，15例患者术中均未进行椎管减压，临床效果满意，均未出现严重伤口感染，医源性神经根及血管损伤，螺钉严重偏离椎弓根，椎弓根钉脱出、断裂，剧烈疼痛等术后并发症。术后1周左右均可戴腰围支具下床活动。经术后随访12个月期间复查X线结果显示，本组所有患者术后椎体高度均无明显丢失，无内固定断裂情况，术后伤椎前缘高度恢复百分比，矢状面后凸Cobb角和椎间隙高度均无明显变化，其差异均无统计学意义(P＞0.05)。

通过本研究，笔者体会到：严格掌握经皮微创椎弓根钉内固定技术的手术适应证尤其重要，通过本组病例的观察，笔者认为该术式适用于：不稳定胸腰椎骨折；无脊髓或神经损伤的胸腰椎骨折；非爆裂性骨折或椎体爆裂而椎管未受累或椎体后缘骨折块轻度向椎管内移位，且椎管横截面＜25%及椎管内无血肿及异物患者。同时我们术前必须认真进行C型臂X线机透视定位确定体表进针点，确认手术切口的位置及长度。经皮微创椎弓根钉内固定技术只需要作4个约为1.5 cm的小切口即可完成手术，采用Wiltse入路较易暴露小关节突，可直接达横突根部及椎弓根钉入点，通路与椎弓根置钉外展轴线一致，因此可保护椎旁肌止点，避免棘上、棘间韧带损伤及对椎旁肌的过度牵拉，同时无需进行大面积椎旁肌剥离，减少了术中出血量及止血时电凝对肌肉所造成的损伤，术后患者恢复较快。但经皮微创手术切口大小有限，使得术中调整空间受到一定的限制，必须具备要有熟练的开放置钉操作技术，在X线透视下合理、适度调整进针点和角度[13]。手术过程中必须确保定位导针位于骨性隧道内不发生移位和拔出，一旦定位导针拔出则必须重新透视下将定位针插入骨道，依定位针逐一钝性扩大皮下软组织通道、骨性隧道攻丝至椎体后缘水平，探针仔细探查确认均为骨性成分的骨道后方可拧入椎弓根钉，避免椎弓根破裂而导致螺钉侵入椎管或椎间孔导致的神经损伤[14]，同时避免拧入时造成的晃动，安装纵向连接棒之后注意肌肉的钝性分离，需轻柔地沿肌束推开，切忌使用电刀烧灼[15]。

综上所述，经皮微创椎弓根钉内固定术治疗胸腰椎压缩性骨折，具有手术创口小、出血量较少、患者术后并发症少、疼痛轻、恢复速度快、住院时间短等优点，可迅速减轻患者身体及精神上的痛苦及负担，改善生活质量，值得临床广泛应用及推广。

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（收稿：2016-09-16 修回：2016-12-20）

（责任编辑 韩 慧）

Clinical Effect Analysis of Percutaneous Minimally Invasive Pedicle Screw Fixation in Treatment of Traumatic Thoracolumbar Vertebral Compression Fractures

JIA Jian-zhong,WEI Bin-bin,HANG Tao,et al. Department of Orthopedics,Tianjin Fourth Hospital,Tianjin(300222),China

ObjectiveTo research the clinical effect of minimally invasive percutaneous pedicle screw fixation for traumatic thoracolumbar vertebral compression fractures.MethodsA total of 15 traumatic thoracolumbar vertebral compression fractures patients,injured vertebral body located in T12-L3 and definited A3 type fracture,were included.There were no symptoms of spinal cord injury.Minimally invasive percutaneous pedicle screw fixation was used.The operation time,amount of bleeding,postoperative drainage,and hospitalization time were observed.All patients were followed up for 12 months,observed and recorded the changes of anterior vertebral height ratio,sagittal kyphotic cobb angle,intervertebral height and VAS score before surgery,immediately after surgery,postoperative 2 month,6 months and 12 months.ResultsThe average operation time was (85±8.4)min,the amount of hemorrhage was(80.8±17.8)mL,postoperative drainage volume was(3.2± 0.8)mL,hospitalization time was(6.8±0.8)d.Wound infection,iatrogenic nerve root injury,pedicle screw extrusion,fracture and other complications were not found during hospitalization.There were significant differences in the VAS score at different time points after operation(P＜0.01).The percentage of anterior vertebral height, cobs angle and intervertebral height were better after operation than before surgery.Pedicle screw extrusion,fracture and other complications were not found in all patients.ConclusionThe application of minimally invasive percutaneous pedicle screw fixation for the treatment of traumatic thoracolumbar vertebral compression fracture has a few advantage of reduction and fixation surgery,smaller wound,less bleeding,less postoperative complications,less pain and faster recovery speed.

Percutaneous minimally invasive pedicle screw fixation;trauma;thoracolumbar vertebral compression fractures;clinical effect

R687.3+3

A

1007-6948(2017)01-0026-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.01.007

天津市第四医院骨科（天津 300222）

魏斌斌,E-mail：597869827@qq.com