切割球囊和普通球囊在股腘人造血管旁路闭塞治疗中的对比研究

2017-03-06宋庆宏

中国中西医结合外科杂志 2017年1期

宋庆宏，江涛

宋庆宏1，江涛2

目的：对比观察切开取栓联合切割球囊治疗股腘人工血管旁路术后闭塞的通畅率。方法：76例股腘人工血管闭塞致严重缺血的患者，根据手术应用球囊种类的不同，分为普通球囊组和切割球囊组。其中普通球囊组34例，切割球囊组42例。对比普通球囊组与切割球囊组6、12、24个月一期通畅率、一期辅助通畅率、二期通畅率。结果：普通球囊组6、12、24个月一期通畅率分别为73.5%、74.7%、55.9%，一期辅助通畅率分别为79.4%、67.6%、64.7%，二期通畅率分别为82.4%、76.5%、70.6%；切割球囊组6、12、24个月一期通畅率分别为92.9%、85.7%、78.6%，一期辅助通畅率分别为95.2%、90.5%、85.7%，二期通畅率分别为97.6%、95.2%、90.5%。切割球囊组均高于普通球囊组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：应用切割球囊治疗人工血管闭塞，可以有效提高远期通畅率。

股腘人工血管旁路术；普通球囊；切割球囊；切开取栓；通畅率

股腘人工血管旁路术后远期通畅率较低，3年通畅率仅为53.8%[1]。近年来，随着腔内治疗材料的发展，为我们治疗人工血管闭塞提供了很多新的选择。我院2009年1月—2015年6月收治股腘人工血管闭塞致严重缺血患者76例，采用动脉取栓结合动脉成型并将切割球囊应用于扩张远端吻合口治疗取得了不错的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2009年1月—2015年6月期间我院对股腘人工血管术后闭塞致严重缺血行动脉取栓结合动脉成型治疗的患者76例，男47例，女29例；年龄 45～76岁，平均（63.72±8.64）岁。纳入标准：（1）既往因下肢动脉硬化闭塞症行股腘膝上人工血管旁路移植术，部分患者行股腘膝上人工血管旁路移植术+远近端动脉成型术综合治疗。（2）所有患者本次治疗前均有下肢缺血症状明显加重，且时间＜2个月；（3）术前经CTA或MRA检查证实股腘人工血管闭塞。所有患者均为单侧病变。

依据手术中使用球囊种类分为两组：普通球囊组和切割球囊组。早期患者应用普通球囊扩张远端吻合口狭窄处，后期患者应用切割球囊对吻合口周围严重狭窄闭塞处进行扩张。其中普通球囊组34例，切割球囊组42例。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法局麻下行患肢股动脉或人工血管切开取栓术：根据术前CTA结果，选取适合的目标血管，局麻下切开暴露穿刺目标血管置入血管鞘，全身肝素化，造影评估病变部位血管情况，导丝、导管配合通过闭塞段血管进入远端动脉真腔，应用双腔取栓导管取栓，取栓后再次造影评价血管通畅情况，于远端吻合口狭窄处行单纯普通球囊扩张或普通球囊-切割球囊-普通球囊序贯扩张。扩张后，如果残余狭窄大于30%或存在明显影响血流的内膜活瓣则进一步行支架成形术。术后予皮下注射低分子肝素4000 U/次，2次/d，维持7 d。

1.2.2 疗效评价围手术期观察患者临床症状改善情况、踝肱指数(ankle brachial index，ABI)变化情况评价手术效果。通过对比两组患者手术后ABI改善情况，围手术期并发症，远期通畅率对比两种治疗方法的效果。

1.3 统计学方法所有统计结果均采用SPSS 13.0进行分析。组间计量资料比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。寿命表法（life-table method）计算通畅率，应用Log-Rank检验比较累积通畅率差别。

2 结果

2.1 两组患者围手术期情况比较普通球囊组1例术后人工血管闭塞伴感染行人工血管取出后保守治疗，但无截肢。术后1例出现蓝趾综合征，对症治疗后好转。切割球囊组术中出现1例小腿远端原有通畅动脉血流消失，考虑动脉栓塞，均出现于胫后动脉远端，应用球囊扩张后血流恢复；术后1例出现蓝趾综合征，对症治疗后好转，见表1。

2.2 两组患者累计通畅率的比较患者术后全部随访，随访率100%，随访时间1～38个月，平均随访(22.78±9.20)个月。

对比普通球囊组与切割球囊组6、12、24个月一期通畅率、一期辅助通畅率、二期通畅率，切割球囊组均高于普通球囊组，差异有统计学意义，见表2。

表2 两组患者不同时间通畅率比较(,%)

组别 n切割球囊 42普通球囊 34检验值P值6个月92.9 73.5 χ2=5.279 0.022一期通畅率12个月85.7 74.7 χ2=4.588 0.032 24个月78.6 55.9 χ2=4.477 0.034一期辅助通畅率6个月95.2 79.4 χ2=5.792 0.036 12个月90.5 67.6 χ2=6.183 0.013 24个月85.7 64.7 χ2=4.588 0.032 6个月97.6 82.4 χ2=5.237 0.041二期通畅率12个月95.2 76.5 χ2=5.792 0.036 24个月90.5 70.6 χ2=4.945 0.047

3 讨论

流入道、流出道、移植物的性能、术者操作技术以及患者血凝状态均是影响动脉远期通畅率的重要因素[2]。除外因吻合技术失误、人工血管过长打折、流出到不良等情况造成的近期闭塞，人工血管的远期闭塞是新生内膜增殖和自体血管动脉粥样硬化进展的结果。且人工血管新生内膜增殖的部位多为吻合口，增殖细胞来自相邻的动脉血管内皮。另有学者[3-4]提出，脱落的栓塞物的堵塞、停用抗凝及祛聚药物、肿物或其他机械性外力压迫移植血管、患者自身凝血机制变化、呕吐、腹泻、脱水及利尿药物的应用等原因导致的脱水等亦可导致人工血管的闭塞。另有学者指出，下肢动脉硬化闭塞症患者，往往是在动脉粥样硬化狭窄或闭塞基础上，继发血栓形成，最终导致长段血管闭塞[5]。笔者认为人工血管的闭塞与自体血管是类似的，新生内膜增殖和自体血管动脉粥样硬化的发展是导致人工血管再闭塞的基础，伴随着以上诱因的出现，在重度狭窄闭塞的人工血管内造成了急性血栓形成。所以，闭塞血管往往是吻合口处的重度狭窄闭塞和吻合口近端人工血管血栓形成这两种病理状态及结合。随着发病时间长短的不同，人工血管内的血栓可以是新鲜血栓、陈旧血栓或是两种状态皆存的混合性血栓。

处理下肢动脉人工血管旁路术后再次闭塞的传统方法以开放手术为主,术式有：单纯人工血管或股动脉切开取栓，人工血管取栓+吻合口成形，人工血管或自体大隐静脉再移植，股深动脉成形+自体干细胞移植等[6]。随着材料科学的进步和腔内技术的日益成熟，应用下肢动脉成型治疗人工血管再闭塞，取得了很好的效果。陈忠等[7]报道单纯人工血管切开取栓和人工血管取栓+吻合成形术后2年的通畅率分别是33%和44%。另有学者报道对于人工血管旁路转流术后移植物闭塞应用取栓+腔内治疗2年通畅率达56.3%[8-9]。最近Ali等[10]报道应用PTA治疗人工血管再闭塞的一期通畅率、一期辅助通畅率、二期通畅率达到了56.9%、83.2%、90%。其理论基础在于，首先通过取栓术或溶栓术去除闭塞血管内的新鲜和陈旧血栓，然后再对血管狭窄部位尤其是吻合口行球囊扩张甚至支架植入，破坏了增生的内膜，从而有效的提高的血管的远期的通畅率[11]。但人工血管取栓与动脉成形术联合应用相比单纯传统手术虽然一期通畅率有所提高，但也仅有44%～56%。如何才能进一步提高患者的远期通畅率呢？近日有报道切割球囊治疗常规球囊扩张失败的动静脉内瘘狭窄取得良好后果[12]。回顾再次闭塞的病例，绝大部分是存在着吻合口病变。于是笔者试行将切割球囊应用于吻合口狭窄处的扩张，也取得了优异的后果，2年一期通畅率达到了75%。原因在于与常规球囊的钝性、无序扩张相比，球囊能以较低的压力均衡而充分的扩张，对血管内膜不规则撕裂小，因而对血管损伤小，炎性反应相对轻，降低了吻合口血管再狭窄的概率，同时减少了支架置入后对径向支撑力的要求，势必会增加远期通畅率。

应用切割球囊时应注意：（1）先行普通球囊预扩张，预扩张球囊直径应为正常血管直径的80%左右。预扩张过程中，注意定位球囊球扩张困难部位，再应用短的切割球囊进行2次扩张。切割球囊扩张后，再应用正常血管直径的1.1倍普通球囊进行后扩张。临床应用中我们发现，扩张困难的部位绝大部分位于远端吻合口周围。（2）切割球囊的直径不要超过邻近正常血管直径的1.1倍，扩张时缓慢加压释放，以便充分预切。缓慢回撤压力泵，并保持负压，使微刀片完全回收，避免损伤血管。（3）在扩张不理想时可旋转45°再次切割扩张，增加血管壁内膜的切口数量。（4）切割球囊属于短球囊，不宜用于严重成角病变。在处理长段严重狭窄或多处狭窄病变时，由远及近逐一扩张，避免对同一病变重复扩张。本研究中随访中，我们没有发现出血、血管破裂、穿孔等严重并发症。

我们认为，严格把握适应证，注意操作要点，应用切割球囊治疗人工血管闭塞，可以有效提高远期通畅率。

[1]黄俊杰，栗力.股-腘人工血管旁路术后重度狭窄或闭塞相关因素的探讨[J].天津医药,2012,40(1)：77-78.

[2]Ruthefford RB.Vascdar Surgery[M].5thed.Philadelphia：Sannders，2000：719-725．

[3]陈忠，吴庆华，杨宝忠，等.旁路移植人工血管闭塞原因分析及再手术的术式选择[J].中华普通外科杂志，2003,18(4)：201-203.

[4]Norgren L,Hiatt W R,Dormandy J A,et al.Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease(TASC II) [J].J Vasc Surg,2007,45(1)：S5-S67.

[5]黄俊杰，张秀军，张晶.导管直接溶栓联合动脉成形术治疗慢性股浅动脉闭塞症[J].中华普通外科杂志，2014,29(9)：720-723.

[6]刘洪，栗力，魏成志.下肢动脉硬化闭塞症治疗后再闭塞的处理[J].中华普通外科杂志，2013,28(1)：42-44.

[7]陈忠.动脉移植物闭塞原因及再手术问题[J].中国实用外科杂志，2004，24(4)：208-210.

[8]邢彤，杨宝钟，苑超，等.杂交手术治疗下肢人工血管旁路转流术后移植物闭塞[J].中日友好医院学报，2010，24(3)：158-160.

[9]俞恒锡，张建，汪忠镐，等.下肢慢性动脉闭塞性疾病的外科血管旁路移植与腔内介入治疗[J].中华普通外科杂志,2009,24(6)：440-443.

[10]Ali H,Elbadawy A,Saleh M.Balloon angioplasty for revision of failing lower extremity bypass grafts[J].J Vasc Surg,2015,62(1)：93-100.

[11]Thukkani A K,Kinlay S.Endovascular intervention for peripheral artery disease[J].Circ Res,2015,116(9)：1599-1613.

[12]熊晓玲，冯剑，陆明晰,等.切割球囊治疗常规球囊扩张失败的动静脉内瘘狭窄[J].中华肾脏病杂志，2015，31(9)：658-662.

（收稿：2016-10-26 修回：2016-12-22）

（责任编辑曹建春）

R654.4

1007-6948(2017)01-0098-03