周美玲+孙公旭+王杰

【摘要】运动干预疗法作为目前稳定性心绞痛患者治疗和康复过程中较为常见的内容，在国内外受到业界专家的一致认可，并且在国外医疗机构中广泛推广和应用，效果甚好。本文针对运动干预疗法在稳定性心绞痛患者治疗和康复中的应用进行综述，提出该方案在基层医院中应用的现状和前景，为后续发展提供相关参考。

【关键词】运动干预疗法；稳定性心绞痛；病情康复；基层医院

【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.23.0.02

Rehabilitation of patients with stable angina pectoris treated by exercise intervention therapy in primary hospital

ZHOU Mei-ling1，2， SUN Gong-xu3，WANG Jie4

（1.Binzhou Medical University，Shandong Binzhou 256600；2.Department of internal medicine； Jimo people s Hospital，Shandong Qingdao 266200；3.Jimo City Jinkou hospital，Shandong Qingdao 266200；4.Jimo Municipal People s Hospital，Shandong Qingdao 266200，China）

早在20世纪早中期，医学界即将心绞痛的发生归类为人类死亡的一个信号。然而，受限于当时的医学条件和研究方法，未有较为详细的循证医学证据。随着医学和科技不断发展深入，人们对于健康的要求也愈发增高，心绞痛作为严重影响患者及家庭生活质量的临床病症，逐步成为研究的重点之一。有调研显示[1]，目前发生心绞痛的患者中位年龄为62岁，中度到重度的心绞痛（即分为为Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ）的5年生存率在90%左右。作为目前较为常见的慢性病症之一，稳定性心绞痛在治疗和康复是医院界目前极为关注的热点问题。各类治疗方法中，目前医学界较为推荐并且崇尚的是运动干预疗法[2]。然而我国由于医疗条件限制，基层医院成为该疾病治疗和康复的主要场所[3]。本文针对上述问题，对运动干预疗法在基层医院中稳定性心绞痛患者治疗和康复过程的应用和开展情况进行综述。

1 稳定性心绞痛概述

心绞痛作为（Angina pectoris），多数患者发病后感受到强烈甚至是不规则的胸部疼痛、压力或压缩感，一般会维持15 min以上。该疾病的发生主要是由于冠状动脉发生阻塞或痉挛，导致没有足够的血液流动到心肌。可能发生心绞痛的原因有很多，包括患者因各类原因导致的贫血、心律不齐甚至是脏器衰竭。有研究表明，在心绞痛发生的疼痛感与心悸缺氧程度之间，有一个较为明显的联系。因此部分研究学者推测心绞痛与心肌梗死等心脏疾病的发生有一定程度的联系。

稳定型心绞痛作为心绞痛中较为常见的一类。该疾病多是由于劳力引起心肌缺血，导致胸部及附近部位的不适，可伴心功能障碍，但没有心肌坏死。其特点为前胸阵发性的压榨性窒息样感觉，主要位于胸骨后，可放射至心前区和左上肢尺侧面，也可放射至右臂和两臂的外侧面或颈与下颌部，持续数分钟，往往经休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。心绞痛是由于心肌需氧和供氧之间暂时失去平衡而发生心肌缺血的临床症状。它的产生是在一定条件下冠状动脉所供应的血液和氧不能满足心肌需要的结果。该类病症较为不同的是，多见于男性并且多数患者在40岁以上。

目前治疗稳定型心绞痛的方法分为：一般治疗、药物治疗、介入治疗、手术治疗和运动疗法。其中一般治疗主要是指在发病后立即休息，减缓或停止身体活动，通过保暖、缓解情绪、适当饮食等行为改善避免各类诱发因素，属于较为常见的调节缓解治疗方法。药物治疗主要是采用硝酸酯类药物（如硝酸甘油、硝酸异山梨酯等药物）、β腎上腺素受体拮抗剂、降血脂药物、ACEI类降压药物等进行治疗。其中值得注意的是，在使用β肾上腺素受体拮抗剂如美托洛尔、卡维地洛等时，一定要根据患者情况进行剂量调整，尤其是在服药初期务必注意患者可能发生的副作用（如直立性低血压等）；在停药过程中需循序渐进，切勿直接停药，不然可能引发心肌梗死，加重患者病情。在进行冠状动脉手术治疗心绞痛时，应遵循手术适应证：①冠状动脉多支血管病变，尤其是合并糖尿病的患者；②冠状动脉左主干病变；③不适合于行介入治疗的患者；④心肌梗死后合并室壁瘤，需要进行室壁瘤切除的患者；⑤闭塞段的远段管腔通畅，血管供应区有存活心肌。

2 运动干预疗法在心绞痛预防和治疗中的应用

2.1 运动干预疗法概述

美国卫生与人类服务部早在1996年就提出[4]，在治疗和康复过程中规律且适当的体力活动干预能够增强患者身体机能，减缓疾病发展、降低过早死亡风险：在生理方面，运动干预能够提高心脏功能，增加心肌供血，从而改善血液循环尤其是外周血循环，同时控制甚至降低血脂含量，进而降低高血脂并发症发生的风险；在心理方面能够有效缓解患者紧张情绪，将患者的注意力从对疾病的恐惧转移到治疗和康复中来，提高患者自信心。

2012年版的美国SIHD诊治指南中分析，心脏康复是治疗和缓解稳定性心绞痛患者的第一选择[5]。指南中提出，结合稳定性心绞痛患者的病因和发病机制，目前对于该类患者，主治医生应从运动处方、药物治疗、心理干预、营养调节、生活方式干预等方面进行入手并针对性整改治疗方案。而其中运动处方（即运动干预治疗手段）和药物治疗是稳定性心绞痛患者治疗和康复过程中不可缺少的两个部分。

中华医学会心血管病学分会在2013年发表临床指导意见，即运动干预疗法基本可分为5步，包括日常生活活动、职业相关活动、休闲游戏活动以及体育锻炼内容等，而运动疗法处方中内容需严格根据患者病情及身体状况进行制定[6]。基本参照以下三点内容：①运动处方量基本为患者运动耐量（METs）的50%～80%。②患者处方量可随着病情的好转而逐步增加，切记突然增加。③体能较好的患者，运动强度下限应设置在80%运动耐量。

2.2 运动干预疗法的应用

2011年kiriyama在Circulation上发表关于社区医院运动训练干预和心绞痛临床发病情况的研究表明，适当的运动训练能够显著改善心绞痛的临床症状[7]。3672患者的样本分为运动组（1592例）和对照组（2080），对患者支架内血栓、不良心血管事件、因心绞痛恶化入院等情况时间进行分析后发现，运动组的不良事件发生率较对照组要低约10%[8]。说明运动干预疗法治疗心绞痛，旨在通过适当的身体运动，调节患者代谢功能，增强心脏功能，改善血压循环和供血能力，降低血脂含量进而达到缓解患者病情的效果。2014年Clair在Clinical Cardiology上发表的关于运动干预疗法对稳定性心绞痛合并糖尿患者临床康复研究中发现，经运动康复训练的患者对比未参加运动康复训练的患者在运动耐量（METs）方面具有显著性差异（P<0.01），而运动耐量直接关系到患者日常运动行为，和生活质量直接相关。因此该研究也前瞻地指出，运动康复训练不仅在控制稳定性心绞痛患者病情方面具有显著效果，对于提高患者生活质量，尤其是增强患者日常行为能力方面具有较大的临床差异性，持续给予康复性干预内容能改善患者病情，甚至摆脱可能产生的药物依赖性。Suaya于2009年发表关于运动训练显著改善稳定性心绞痛患者预后的研究，文中指出对于60万例参与患者，未进行运动康复治疗的患者于进行运动康复治疗的患者比较，在5年死亡率方面前者较后者高出8%，死亡风险约高出34%。通过对Suaya文中患者情况进行分析，可以发现绝大部分患者就诊（收治）场所为居住地的社区医院，这也提示对稳定性心绞痛患者开展运动干预疗法的医疗平台不需要太大，适宜在发展中国家推广。我国沈阳一五七医院田艳医生对该院收治的心绞痛患者进行运动康复训练，辅以个性化心理治疗，对患者发病时间、持续时间、发病次数等干预前后的对比，结果发现康复治疗能够提高组织代谢、减少不必要的能耗，降低心脏负荷、改善心肌供氧等，因而缓解病情。施皆欢医生于2014年发表的对于心绞痛患者运动干预及护理研究，表明合理的运动干预量对于患者焦虑情绪的发生也具有一定的缓解作用，有利于改善患者治疗和护理的依从性，提高康复效果。

3 基层医院开展运动康复治疗

基层医院作直接向一定人口的社区提供预防、医疗、保健、康复服务的卫生机构，包括地区卫生院、卫生室，社区医院等。具有患者数量多、流动性大等特点，在开展系统性治疗方面具有一定难度。尤其是对于稳定性心绞痛这类发病因素较多，病情作用时间长的疾病，开展药物治疗等复杂的治疗内容预后较差。运动干预治疗作为目前稳定性心绞痛治疗和康复中研究的热点，其应用和推广符合基层医院的相关条件：①开展运动干预治疗需要的基础条件不高，运动干预治疗旨在通过日常运动行为达到对病情影响和控制的目的，如患者无特殊情况，无需住院或其他器械辅助，患者只需遵从医生建议，生活中对提高对自身行为要求即可。②稳定性心绞痛患者人数众多，基层医院作为接触患者最多的一类医疗机构，向治疗和康复中的患者推广该类方案，在保证疗效的同时，不但降低患者自身的经济及医疗行为负担，同时减轻医疗机构的压力。③基层医院医生多数医疗能力有限，在进行药物处方治疗、营养调节等医疗行为时，可能受限于药品、医疗知识更新程度等，不能及时给予患者最新的医疗处方，而运动处方作为对患者日常行为的一类调节行为，简单易行，具有广泛的适用性，且医疗处方标准统一，适用于基层医院者类医疗机构。

4 結 语

运动干预疗法在稳定性心绞痛中的应用目前多推广于医疗发达地区，具有患者医疗负担低、依从性好、干预效果好等特点。而在更为广泛的医疗欠发达城镇推广该类方案是后续工作的重点和难点，而这也有待各基层医院的医护人员进一步研究。

参考文献

[1] 心绞痛治疗方式调查协作组.中国内地慢性稳定性心绞痛药物治疗现状的第二次调查[J].中华心血管病杂志，2010，38（12）：1060-1064.

[2] 靳 英，李明阳，刘 波，等.老年稳定性心绞痛患者用药及危险因素控制情况的分析[J].中华老年多器官疾病杂志，2012，11（8）：609-612.

[3] 靳 英，王建昌，李明阳，等.老年稳定性心绞痛β阻滞剂用药情况分析[J].西南国防医药，2012，22（10）：1077-1079.

[4] 蔡尚郎，王 华，赵 青，等.两周运动康复疗法对急性心肌梗塞的疗效观察[J].心血管康复医学杂志，2000，9（1）：5-6.

[5] 中国医师协会急诊医师分会，中华医学会心血管病学分会，中华医学会检验医学分会等.急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南[J].中华急诊医学杂志，2016，25（4）：397-404.

[6] 施皆欢.对不稳定性心绞痛患者合理护理干预的临床效果分析[J].现代养生B，2014，（5）：165-165，166.

[7] 田 艳.冠心病社区综合干预能有效减少心绞痛发作——银丹心脑通软胶囊在社区综合干预中发挥重要作用[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（30）：95.

[8] 施皆欢.对不稳定性心绞痛患者合理护理干预的临床效果分析[J].现代养生B，2014，（5）：165-165，166.