高莉

经外周置入中心静脉导管（PICC）是指经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉、颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉）穿刺置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。近年来，PICC在临床得到了广泛应用，尤其是为肿瘤患者化疗期间建立良好的静脉通路，并且能有效保护血管、解除药物对外周血管的损伤。但随着临床应用的增多，并发症也逐渐增多。其中导管堵塞是导管留置过程非感染性并发症，PICC导管堵塞发生率可高达21.3%[1]。一旦发生导管堵塞，将使其功能丧失，增加了患者精神及经济痛苦，处理不当将引发患者及家属不满。有研究表明，末端开口导管的导管堵塞发生率较三向瓣膜导管高[2]。2015年10月我科1例PICC导管采用微导丝碎栓联合指腹搓揉及尿激酶在PICC导管堵塞再通，患者顺利完成6次化疗后现已拔管。现护理汇报如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 患者陆某某，女，50岁，诊断：直肠癌术后4 w。2015年10月4日收入本院拟行化疗，10月5日患者超声引导导下行 PICC 置管术，采用美国美德康的4Fr 聚氨酯末端开口导管，经右肘上贵要静脉置入，X 线片显示导管位于右侧第3前肋间水平位置，置管后次日对患者采用"卡培他滨+奥沙利铂（XELOX）"化疗方案1周期，出院后首次来PICC门诊维护时发现导管堵塞，外露导管白色导管腔内充满暗红色血液，无法抽取回血，推注生理盐水有阻力。

1.2方法 发现导管堵塞后开始溶栓，取尿激酶1支（10万 U）加生理盐水20 ml，稀释成5000 u/ml浓度，参照肿瘤护理学PICC堵管再通术[3]，操作者洗手，去除肝素帽，用75%酒精对导管接头进行全方位用力摩擦消毒，换上预冲好的三通管。三通管一臂接20 ml注射器，另一侧臂接尿激酶针筒。先使导管与20 ml注射器接通，回抽注射器5～6 ml形成负压，然后迅速使三通与尿激酶针筒相通，导管内的负压会使尿激酶溶液进入管内，同时利用左手拇指和示指指腹搓揉导管外露延长管部分，促使其内凝血碎块溶解。

过程中每30 min重复一次，期间间断抽出暗红色小凝血块，3 h后延长管内血块已清除，导管恢复为白色。穿刺点至固定翼处导管仍为暗红色，回吸后仅为0.3 ml液体吸入，反复抽吸无血性液体析出，判断为连接器处堵管严重，再次进行洗手，揭膜，消毒穿刺部位，铺巾，轻轻拔出导管堵管为外露4 cm段为暗红色，拔出导管外露为5 cm，戴无菌手套左手拇指和示指指腹搓揉导管体外部分导管（接口处至穿刺点1cm处），取下三通管，取经过灭菌处理的微导丝（原美德康导管支撑导丝未用由消毒供应中心灭菌单包装）硬性部分插入体外导管（从输液接头处开始至穿刺点 1 cm） 轻轻回抽导丝，抽出导丝前端附着血丝，去除血丝后再插入导丝1次，导管外观转为白色，消毒接口后即刻连接三通回抽血液通畅抽出血液3 ml弃去，再用生理盐水40 ml冲洗后肝素盐水10u/ml 5ml 正压封管。

2 讨论

2.1 PICC堵管原因分析 本患者所使用的导管为美国美德康 PICC 导管，该导管为未端直接开口式，无抗返流功能。患者为直肠癌术后1个月，首次静脉化疗结束后口服化疗中，可能堵管原因。

2.1.1胃肠功能未完全恢复，其饮食结构以半流质为主，未进食鲜果蔬，便秘，排便困难，腹腔压力增加，可致血液返流。

2.1.2血液粘稠度增高相关因素 在带管回家休息期间，自感乏力，活动减少，血液流动缓慢；胃肠道反应；食欲下降、恶心，进食量减少，其不喜饮水。

2.1.3肿瘤患者体内肿瘤的各种代谢产物及肿瘤溶解碎片大量进入血液，使血液黏稠度增高或凝血功能紊乱而导致血栓形成[4]。Thomas等[5]研究證明，肿瘤的恶性程度越高，血栓形成概率越高，常以消化道肿瘤、肺癌、白血病、卵巢和前列腺肿瘤等常见。

2.1.4聚氨酯末端开口导管材质因素 末端开口导管堵塞发生率较三向瓣膜导管高。美国疾病预防控制中心声明聚氨酯导管血栓的危险性高，而血栓是导管堵塞的重要诱发因素。英国血液学标准委员会（BCSH）临床实践指南指出，聚氨酯导管导管有更高的静脉血栓发生率。

2.1.5护士未能正确冲封管及更换接头 PICC导管内口开口上腔静脉，受回心血流的虹吸作用，其管内保持着与上腔静脉同等压力，储留着注入的肝素盐水，不应有静脉血液回流，如果封管的肝素盐水不足，或者冲入后有外漏如输液接头未拧紧，造成导管内压力低于上腔静脉，血液回流入导管内，可能形成导管内回血或血栓。

2.1.6患者依从性差 未做到每日观察外露导管有无回血，未及时到医院进行及时处理，导致处理困难。

2.2尿激酶的使用及观察 尿激酶直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，从而发挥溶栓作用。尿激酶溶栓适用于凝血功能正常无出血倾向及近期未使用尿激酶治疗的患者，禁忌对象为有急性消化道出血、急性颅内出血等出血性疾病，凝血功能异常、肝功能异常等的患者。由于尿激酶用量小，导管内溶栓使用为等量置换，且在导管内未参与体循环，较少引起出血等不良反应，相对安全。但用药期间应加强观察患者反应，如生命体征、出血倾向。

该患者为门诊患者，再通后电话随访4次，随访患者管路情况、有无导管堵管的相关可控因素、饮食饮水排便活动等情况。做好患者心理护理。指导患者每天进行自我观察，鼓励及时发现异常，及时处理。尿激酶对新形成的血栓起效快，效果好，对陈旧性血栓（大于7 d）无效，一般7 d内的血栓有希望再通。故堵管时间的长短也是决定血栓性堵管能否再通及再通时间的重要因素。

2.3 PICC堵管再通方法比较 导管堵塞后，可采用回抽法、肝素再通法、尿激酶溶栓法。刘为红等[6]采用指腹揉搓配合尿激酶解除 PICC 导管堵塞，成功率有明显提高。如见血栓堵塞位于导管接头附近，近身端管内未见血栓时，可采用末端修剪法，即剪去接头端导管2～3 cm，更换接头，再抽吸冲管即可[7]。但该导管为一体式导管无法修剪，固定翼处连接导管与延长管处，材质硬，无法采用指腹搓揉细化血凝块，加之导管堵塞时间长，血栓附着较牢，导致效果不佳[8]。endprint

本例 PICC导管堵塞患者为完全堵塞，坚固的血栓使得尿激酶无法渗入导管内发挥其药效，该患者置管仅使用化疗1周期，如果拔管则会给患者增加额外的经济负担及再次置管增加患者的痛苦，同时带来对护理工作的不满。而采用微导丝碎栓配合指腹搓揉及尿激酶法回抽导丝、可使体外堵塞血凝块变松、变碎、易脱落亦使尿激酶与血栓接触多，增加溶栓效果。该患者导丝插入后取出后，导管血栓已带出清除，回抽血液即刻通畅。提高了溶栓再通的速度及成功性，减轻了患者担心堵管无法再通的焦虑，提高了患者满意度。

但操作中应严格遵守无菌原则，导丝应严格灭菌处理，否则将造成导管感染。同时注意动作轻柔，平直插入导丝，避免损伤导管，导丝插入不宜过长不得进入体内导管，插入体外导管（从输液接头至穿刺口 1 cm）处即可，操作中应回抽注射器活塞，使其呈空针状态，再打开连接尿激酶的侧通，呈负压状态使尿激酶溶液进入导管，应使溶栓药物有一定的作用时间，使其再通。

PICC应用具有广阔的应用前景，但导管堵塞却是临床中一个重要的问题，虽然有多种护理解决方法，PICC导管血栓性堵塞的护理，仍是防重于治。应从已知的可控因素入手如选择合适的导管及置管方法、规范的置管及维护操作流程、指导患者导管自我观察及导管维护健康教育，共同构建安全静脉通路。

参考文献：

[1]徐波，耿翠芝，林玲，等.肿瘤治疗血管通道安全指南[M].北京：中国协和医科大学出版社，2015，5：143.

[2]李全磊， 颜美琼， 张晓菊，等.不同PICC导管对并发症发生影响的系统评价[J].中华护理杂志，2013，48（5）：390-395.

[3]聞曲，刘义兰，喻效花.肿瘤护理学[M].北京：人民卫生出版社，2011：415-416.

[4]郑春辉，王凤，陈强谱.经外周穿刺置入中心静脉导管的并发症及防治[J].中华护理杂志，2004，39（9）：700-701.

[5]Thomas M，Vesely MD.Central Venous Catheter tippo-sition：Acontinuing Controwersy[J] Vasc Interv Radi-oL，2003，14（5）：527-534.

[6]刘为红，闻曲，鲍爱琴，等.指腹揉搓配合尿激酶处理 PICC导管堵塞[J].护理学杂志：外科版，2011，26（2）：13-14.

[7]陈海红，邬正娥，李灵萍，等.PICC堵管再通处理方法的临床探讨[J].解放军护理杂志，2008，25（6B）：45.

[8]陈玉叶，陈凤萍，郑秀玲，等.一体式 PICC 疏通方式探讨[J].护理学杂志，2009，24（5）：55.

编辑/蔡睿琳endprint