1例甲型H1N1重症肺炎患者俯卧位通气的护理

2017-02-28窦丽雯张采红杜全胜高占红肖向莉

护理实践与研究 2017年23期

窦丽雯张采红杜全胜高占红肖向莉

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1967年Piehl等首次报道俯卧位通气(prone position ventilation，PPV)在呼吸衰竭患者中的疗效[1]。刘兆润等[2]研究显示俯卧位通气(prone position ventilation，PPV)能改善严重低氧血症患者的结局。罗艳[3]研究显示俯卧位通气治疗顽固性低氧血症疗效显著，俯卧位通气改善氧合的机制包括以下几点:增加功能残气量;改变膈肌的运动方式和位置;有利于分泌物的引流;改善肺依赖区的通气血流灌注;减少纵隔和心脏对肺的压迫;改变胸壁的顺应性[4]。我科于2017年2月1日收治1例H1N1重症肺炎患者，给予俯卧位通气治疗，收到良好效果，现报道如下。

1 病例介绍

患者男性，48岁，主因6 d前着凉，间断发热、咳嗽、全身无力、恶心伴呕吐9 h就诊于我院急诊科，急查血气分析：氧分压59.4 mmHg。胸片提示大片状阴影，脉搏氧饱和度88%左右。以重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭收入我科，患者因呼吸困难行气管插管。生化全项提示:肌酐225 μmol/L,给予抗感染、化痰、增强免疫力治疗的同时行持续床旁血滤。当日22∶34为患者取样行流感监测，结果示甲型流感病毒核酸及甲型H1N1流感病毒核酸阳性，修正诊断为：甲型H1N1重症肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭。给予奥司他韦胶囊150 mg 2次/日口服，第2天患者脉搏氧饱和度85%～90%，氧合指数<100 mmHg，为改善患者氧合予以俯卧位通气治疗，脉搏氧饱和度逐渐升高至94%以上，氧合指数明显升高，间断俯卧位通气时长共96 h，最长14 h，最短7 h，在实施过程中无意外和护理操作并发症发生，最后患者病情平稳转至普通病房。肺部特征：重症肺炎患者的病情重，变化速度快，并发症发生率高，诸多器官均能受到累及；在重症肺炎合并有急性呼吸衰竭时会出现严重的组织缺血、缺氧以及循环障碍，从而会对重要脏器的功能衰竭产生诱发和加重的作用[5]。甲型H1N1重症肺炎患者的胸部CT表现为两肺多发间质性病变、斑片样改变、磨玻璃样和实变影，这与病毒在整个呼吸道上皮内复制，并大量侵入肺泡、支气管、细支气管有关，组织细胞学检查发现大量细支气管和支气管上皮细胞变性、坏死，肺泡内及支气管内充满含有单核细胞和中性粘细胞等渗出液[6]。该患者肺部病变特征为斑片样改变，治疗9 d后肺部改变明显好转。

2 护理

2.1 俯卧位通气时间孙庆文等[7]所进行的一项研究显示，早期长程PPV能明显降低严重ARDS患者28 d及90 d的死亡率，并指出PPV停止的指标有：氧合指数≥150 mmHg,PEEP≤10 cmH2O,吸氧浓度≤0.6。但并未报道开始PPV的指征和PPV持续时间。张育才等[8]提出俯卧位通气时间越长其具有死亡率降低的趋势。Wilkinson等[9]进行的研究中，在诊断ARDS 72 h内开始进行PPV，每日俯卧位至少18 h，仍未能发现俯卧位患者死亡率降低，也未能证实俯卧位每日>14 h和每日<14 h之间的差异。因此俯卧位通气持续时间的长短目前尚无明确的答案。该患者间断俯卧位通气时长共96 h，最长1次14 h，最短1次7 h，无操作并发症发生，且效果显著。我科行PPV开始指标为氧合指数≤150 mmHg，PEEP≥15 cmH2O,吸氧浓度≥0.8。停止指标为氧合指数≥200 mmHg,PEEP≤10 cmH2O,吸氧浓度≤0.6。俯卧位通气暂停指征：(1)为保证患者安全，俯卧位通气选在白班进行，夜班交接班时暂停俯卧位通气。(2)评估患者有俯卧位通气并发症风险时应暂停俯卧位通气。(3)患者出现血流动力学不稳定时暂停俯卧位通气。行俯卧位通气前后未调整呼吸机参数，在行俯卧位通气过程中根据患者血气分析情况调整呼吸机参数(同仰卧位)。

2.2 护理措施

2.2.1 俯卧位通气前的风险评估，以保证患者的安全根据患者的意识、生命体征、全身导管等因素进行评估，此患者存在的风险因素有：(1)患者神清，轻度躁动，有躁动的风险。(2)患者有气管插管、中心静脉导管、血滤导管、胸腔闭式引流管、胃管、尿管等，管道脱落危险因素评分19分，属高度风险。(3)患者给予肠内营养泵入，在俯卧位通气时有胃内容物反流、误吸的风险。(4)患者行持续床旁血滤，有导致血滤管路不畅引起反复报警导致非计划性下机的风险。(5)俯卧位相关性院内压疮的风险。

2.2.2 根据风险因素在俯卧位通气前做好充足的准备工作

2.2.2.1 充分镇静患者神志清楚，轻度躁动，俯卧位通气时，由于体位变化改变了患者的常规体位，会造成患者不适应俯卧位而引起躁动，因此应给予充分镇静，并做好镇静评分，以保证患者安全。

2.2.2.2 明确分工、妥善固定导管患者导管较多，易造成脱管，因此各管路应有专人负责，责任到人，以避免导管滑脱不良事件的发生。

2.2.2.3 暂停肠内营养防止胃内容物反流、误吸，暂停肠内营养泵入，用温开水脉冲式冲胃管，保证胃管通畅，并充分吸痰。

2.2.2.4 使床旁血滤处于再循环状态，将血滤导管用肝素盐水封管备用。

2.2.2.5 预防院内压疮在患者双侧颧骨、双侧髋部、双侧膝部均贴泡沫辅料，中心静脉处接单项多通阀，防止三通挤压皮肤，血滤导管与皮肤接触处贴泡沫敷料并妥善固定。

2.2.3 做好病情观察应密切观察患者氧合变化，第1次俯卧位通气时患者会出现短暂的氧合降低现象，因为变换体位后肺泡的重新分布导致，但随着越来越多的肺泡被利用，氧合会逐渐上升，甲型H1N1重症肺炎患者病情重、变化快，俯卧位通气时由于体位变化影响患者的呼吸、心率、心律、血压的变化，应给与一对一的特级护理，密切监测患者生命体征；同时监测患者的血气分析、生化指标、C-反应蛋白、降钙素原测定(PCT)；根据血气分析结果及时调整呼吸机参数。

2.2.4 呼吸道护理保持呼吸道通畅对于俯卧位机械通气患者是至关重要的，使患者头偏向一侧，床头抬高<15°，及时吸痰，可使用密闭式吸痰管，既保证无菌吸痰又防止反复断开导致痰液喷溅造成污染；气道湿化适度，注意观察湿化温度，并及时倾倒集水罐的冷凝水；观察呼吸机运转情况，有报警及时处理。

2.2.5 实施单间隔离甲型H1N1流感是由变异后的新型H1N1流感病毒引起急性呼吸道传染病，实施单间隔离，贴醒目隔离标识，备隔离衣，专用垃圾桶，接触患者体液、血液、分泌物时戴医用检查手套，进行吸痰、气管插管等有分泌物喷溅危险时戴N95口罩、帽子，必要时戴护目镜；并在呼吸机出气端接细菌过滤器，有效防止空气污染。

2.2.6 预防其他操作并发症 (1)眼部感染。俯卧位通气时由于大量口鼻咽腔的分泌物会集聚在眼部周围而易造成眼部感染，因此应及时清理口鼻咽腔的分泌物。(2)面部水肿。俯卧位通气时由于重力作用易造成面部水肿，在保证患者安全的同时抬高床头可有效减轻水肿，但患者停止俯卧位通气后，水肿将逐渐好转，应向患者及家属做好宣教。