韩琳琳

(天津市人民医院，天津 300121)



腹腔镜射频消融术联合腹腔镜B超治疗肝转移瘤的手术配合

韩琳琳

(天津市人民医院，天津 300121)

总结1例腹腔镜射频消融术联合腹腔镜B超治疗肝转移瘤的手术配合体会。其手术配合要点为：掌握仪器设备的使用是手术顺利进行的前提，掌握病人情况、了解手术步骤、加强术中观察、准确提供手术物品、优质配合是手术顺利进行的保障。

腹腔镜射频消融术； 腹腔镜B超； 肝转移瘤； 手术配合

Laparoscopic radiofrequency ablation; Laparoscopic B-ultrasound; Liver metastases; Surgical coordination

腹腔镜射频消融术(Laparoscopic radiofrequency ablation，LRFA)是近年来随着腹腔镜技术的发展而出现的一种更适合治疗特殊部位肝肿瘤的射频消融术。与过去经皮射频消融术相比具有创伤小，恢复快，视野清楚，及时止血，避免损伤周围组织器官的优点。与经皮穿刺路径相比，腹腔镜路径更易获得完全消融[1]。通过LRFA,患者近期临床总有效率可达93%[2]。术中使用腹腔镜B超(laparoscopic ultrasound，LUS)技术能够帮助术者准确定位，避开肝内管道及血管。我院于2016年3月采用LRFA联合LUS治疗1例单发，体积较小，不易手术切除的特殊部位肝转移瘤患者，术中做到直视下精准穿刺、动态观察、掌控强度，术后取得了满意的效果，现将手术配合报告如下。

1 病例介绍

1.1 一般资料 患者，男性，44岁，因查体时行上腹部增强MRI发现肝左内叶单发结节，考虑转移瘤，无其他不适。患者为行手术治疗入院。既往患鼻咽癌1年，行放疗加化疗，恢复良好。入院查体：体温36.5 ℃，脉搏70次/min，呼吸20次/min，血压120/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。入院4 d完善相关检查后在全麻下行腹腔镜探查术加LRFA，术后病理回报为转移瘤，术后给予抑酸、保肝、补液、营养支持等治疗，恢复良好，术后7 d出院。

1.2 手术方法 全麻后取仰卧位，常规消毒术野皮肤，铺置无菌巾。建立气腹，插入12 mmTrocar 2个，5 mm Trocar 2个，置入腹腔镜，依次探查肝脏、胆囊、胃、十二指肠、脾脏、小肠、结直肠及盆腹腔，未见转移灶，腹腔较游离。结扎、切断肝圆韧带，暴露肝左内侧叶。应用LUS探查可见肝左叶Ⅳ段出现一个高密度团块影，直径约1 cm。在B超引导下，穿刺针经皮穿入包块取肝脏肿物活检3条。将取下病理标本送检。射频针以不同角度、位置两次进针穿入包块，针头至肿瘤边缘，功率为60 W。腹腔镜探查无胆漏及活动性出血，逐层缝合切口。术中出血约20 mL，手术用时40 min。

2 手术配合

2.1 术前准备

2.1.1 特殊物品准备 除腹腔镜器械外，再备一包开腹器械，以便术中出血或更改术式时紧急开腹使用。准备腹腔镜器械(气腹针、无损伤钳、分离钳、Hemolock钳)，镜头，镜头线及光源线，无菌的腹腔镜B超探头，一次性微波射频针及微波电缆线，超声刀手柄及线，活检枪。

2.1.2 仪器设备准备 备好腹腔镜系统(显示器、摄像机、冷光源、气腹机)、B超机、微波治疗仪、超声刀，开机检测，保证功能良好。

2.2 巡回护士配合

2.2.1 术前安全核查及护理 此为鼻咽癌患者，经过长期的放疗，出现了一系列的放疗并发症，如口干、皮肤破损的现象，因此，巡回护士在接患者进手术室前除进行常规的安全核查外，还针对此患者的特殊性进行了重点事项及部位的核查。口干可能导致患者对术前禁食水的医嘱依从性差，经过巡回护士的仔细核查证实患者并未进食水，并且巡回护士在麻醉前每间隔10 min用湿棉签为患者涂抹口唇，并将手术间湿度维持在50%～60%。此患者放疗部位的皮肤轻微破损，巡回护士在手术安全核查单上如实记录，并为患者摆放体位及配合实施全身麻醉时动作轻柔，避免加重皮肤损伤。

2.2.2 患者护理及术中观察 此患者长期化疗，自身抵抗力变弱，因此将手术间温度设定在24 ℃，使用保温毯，并给予盖被，静脉输入加温液体，消毒物品准备齐全后掀起盖被，只露出消毒范围内的皮肤，减少消毒区域皮肤暴露时间，术中监测患者体温。全程认真观察患者生命体征，特别是心率及血压的监测，防止腹腔镜视野范围外脏器及组织的损伤出血引起的低血压。此患者术中未出现血压降低、心率增快等症状。

2.2.3 仪器设备的使用 巡回护士与器械护士密切配合，提供手术所需的所有无菌物品。物品准备齐全及清点正确后，连接镜头线、光源线和超声刀，并妥善固定，手术开始。使用气腹针建立气腹，设定气腹机低流量进气(1.5 L/min)，确定气腹针在腹腔内更换为12 mmTrocar，观察患者生命体征无变化后改为12 L/min进气,打开显示器、摄像及光源主机，调节亮度及白平衡。探查及暴露肿瘤部位完毕，将腹腔镜B超探头与B超机正确连接，确定肿瘤位置及大小后及时提供手术一次性微波射频针及微波电缆线。巡回护士正确连接微波电缆线与微波治疗仪，进水管的硅胶管正确放入蠕动泵内，同时将进水管针头插入冷却生理盐水液面以下，出水管针头放在液面以上。连接完毕，选择穿刺工作模式试针，调节功率20 W，时间1 min，按下冷却及启动开关，检查冷却系统及微波输出均正常。在B超的引导下，一次性微波射频针通过B超探头前端的穿刺孔以不同位置及角度2次穿刺入病灶部位，选择凝固模式，调节功率60 W，时间分别为8 min和3 min。术中巡回护士仔细观察各个仪器的功能状态，并与手术医师主动沟通射频结束时间，在结束时时间再设定1 min，确保手术医师能够缓慢退针，烧灼针道，预防肿瘤细胞针道种植，退至凝固组织边缘时关机。

2.3 器械护士配合 器械护士提前熟悉并备齐手术所需物品，正确连接手术物品，了解使用方法。术中正确安装活检枪，以备取组织活检确定肿瘤细胞来源，继而确定是原发瘤还是转移瘤，为临床确定化疗方案提供参考，取下的病理不可用力碰触并及时送检。对术中可能出现的意外情况做到认真观察并及时提醒手术医师，在射频针穿入肝脏时，仔细观察针尖是否穿出肝脏损伤周围的胃肠道及穿刺部位是否有出血及胆漏情况发生。

3 小结

LRFA联合LUS在治疗不易手术切除的肝特殊部位转移瘤上具有突出优势，由于手术所需仪器设备较多，所以熟悉它们的连接及使用方法是手术顺利进行的前提。器械护士和巡回护士还要做到全面掌握病人情况，了解手术步骤，术中仔细观察，准确提供手术所需物品，优质配合是手术顺利进行的保障。

[1] Hirooka M，Kisaka Y，Uehara T，et al．Efficacy of laparoscopic radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma compared to percutaneous radiofrequency ablation of small and medium hepatocellular carcinoma[J].Dig Endosc，2009(21):82-86．

[2] 丁洁,傅巧美.腹腔镜下射频消融术治疗肝癌的护理[J].护士进修杂志,2014,29(8):727-728.

韩琳琳(1983-)，女，河南西平，本科，主管护师，从事临床护理工作

R472.9

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.01.032

2016-08-03)